痛风是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所引起血尿酸升高而导致组织损伤的一组疾病。痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，环境因素参与发病。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。原发性痛风以男性多发，男女比例9∶1。痛风常与中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。

高 尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础。尿酸沉积在关节软骨、韧带、滑膜、皮下软组织、肾脏中，可引起组织炎症反应，导致痛风的临床表现多样。然而不是所 有的高尿酸血症患者均会发生痛风，临床上可以将高尿酸血症分为：无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、间歇期、慢性痛风性关节炎期，以及尿酸结石和痛 风性肾病期。

痛风的诊断主要依靠典型的临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和影像学检查。痛风的治疗需要针对不同的临床表现采取不同的治疗措施。

痛风还不能根治，治疗痛风的目的是：① 迅速控制痛风性关节炎的急性发作；② 预防急性关节炎复发；③ 纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④ 手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。

然而，目前痛风的规范化治疗在基层尚未建立。对痛风患者的处理应遵循以下原则：

一、一般治疗

1．急性痛风性关节炎患者应立即到医院就诊，空腹抽血查血尿酸，而且治疗最好在起病后24 h之内开始，治疗开始越早，越有利于病情改善。

2．患者应卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，避免过度劳累，避免关节损伤。因尿酸盐在温暖的环境中溶解度增加，因此应注意患肢保暖，避免受凉，穿鞋要舒适。一般在关节疼痛缓解72 h后开始恢复活动。

3．急性期患者应避免摄入如肉类、海产品等富含嘌呤的食品。

4． 多饮水，忌饮酒。饮水是促使尿酸溶解和排泄最有效而简便的方法。饮水应选用淡茶水、白开水、矿泉水，不宜饮用浓茶、浓咖啡和汽水等。一般成人患者每日水摄 入量2 500～3 000 ml（约5～6瓶矿泉水）为宜，尿量保持在2 000 ml以上。所有患者都应该严格戒酒，尤其是啤酒和陈年黄酒，因为酒类即促进尿酸的合成，也抑制肾脏尿酸排泄，诱发和加重痛风的急性发作。此外，食盐会使体 内水分滞留，妨碍尿酸排泄，少食为宜。

5．降低血尿酸的药物在用药早期可使进入血液中的尿酸增多，有诱发痛风急性发作的可能，故在痛风发作的急性期应尽可能避免使用降尿酸药物，但使用降尿酸药物治疗过程中痛风发作的患者，无需停用降尿酸药物。

二、药物治疗

痛风治疗药物包括镇痛药物、碱化尿液药物及降尿酸药物。

（一）镇痛药物

目前临床上常用的镇痛药物包括：秋水仙碱、非甾体消炎药（NSAIDs）、糖皮质激素及生物制剂，如抗TNFα抗体（伊那西普），IL－1β拮抗剂等。

1．秋水仙碱：

美 国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）均推荐秋水仙碱作为痛风急性发作期一线药物，并建议在痛风急性发作36 h内使用，使用越早，疗效越好。ACR和EULAR指南均推荐小剂量秋水仙碱治疗急性痛风。EULAR推荐的小剂量秋水仙碱用药方案为秋水仙碱0.5 mg，3次/d，连续用药至痛风急性症状完全缓解。该疗法在用药12 h后症状开始减轻，48 h后疗效与NSAIDs药物相似。此外，小剂量秋水仙碱用于急性痛风发作的预防治疗。EULAR指南建议降尿酸治疗前2周开始服小剂量秋水仙碱0.5 mg ，每日1次或2次，连续6～12个月。

禁忌证：骨髓造血功能不全者、严重心肾功能不全者、孕妇、哺乳期妇女、<2岁的幼儿及GFR<30 ml·min－1·1.73 m－2患者。

注意事项：年老体弱患者慎用；骨髓功能低下慎用；肝肾功能不全者慎用；胃肠道反应是严重中毒反应的先兆，一旦出现应立即停用；用药期间定期检测肝肾功能、血常规；每天最大用量不宜超过1.5 mg。

2．NSAIDs：

NSAIDs是一类不含有甾体结构的消炎镇痛药物。EULAR和ACR指南均建议如果患者不能耐受秋水仙碱，可选择小剂量NSAIDs 6～12个月，预防痛风发作。

NSAIDs 主要通过抑制环氧合酶（COX）活性，抑制前列腺素的合成，从而阻断炎症反应的过程，发挥抗炎、镇痛作用。根据对COX－2选择性抑制程度不 同，NSAIDs分为高度选择性的COX－2抑制剂（依托考昔、塞来昔布、罗非昔布等），一定选择性COX－2抑制剂（尼美舒利、双氯芬酸、依托度酸、美 洛昔康等）和非选择性的NSAIDs（吲哚美辛、布洛芬等）3类。由于选择性COX－2抑制剂胃肠道副反应小，因此在临床上广泛应用。根据作用时间长短可 分为短半衰期的NSAIDs（双氯芬酸、依托度酸、酮洛芬、吲哚美辛）和长半衰期的NSAIDs（塞来昔布、美洛昔康、萘丁美酮等）。

使 用原则及注意事项：（1）首选药物：首选起效快、胃肠道副作用小的药物，如依托考昔。（2）剂量及疗程：NSAIDs治疗强调足量，足疗程（直到急性痛风 性关节炎完全缓解），通常需要数天至2周时间。伴有合并症、肝肾功能损害的患者剂量减小。对于心力衰竭、缺血性心脏病、外周血管疾病、肝肾功能不全及既往 有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应用时需提高警惕。

NSAIDs 可引起胃肠道不良反应如消化性溃疡；肝脏轻度受损；神经系统不良反应如头痛、头晕、感觉异常、麻木等；可引起尿蛋白、管型，尿中可出现红、白细胞等，严重 者可引起间质性肾炎。特异体质者可出现皮疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应。引起血压升高，发生心血管事件（如心脏病发作和卒中）的相对危险性增加。 NSAIDs虽然可以引起上述诸多的不良反应，但绝大多数患者在短期服用该类药物时出现的不良反应较轻微，能耐受，而且停药后不良反应即可消失，不会对该 类药物发挥疗效产生影响。

3．糖皮质激素：

ACR 和EULAR指南均推荐糖皮质激素类药物为治疗急性痛风一线药物。我国风湿病学会和内分泌学会指南或专家共识均推荐糖皮质激素类药物为治疗急性痛风二线药 物，对NSAIDs和秋水仙碱无效或有禁忌证或过敏时才选择糖皮质激素。对于无法口服药物的急性期痛风患者，ACR指南推荐关节腔内注射、静脉点滴糖皮质 激素及促肾上腺皮质激素（ACTH）皮下注射。

糖 皮质激素用法：关于全身和局部使用糖皮质激素及其使用的剂量，建议首先评估受累关节数量和疼痛程度。视觉疼痛评分（VAS）≤4分轻度; 5～6分中度；≥7分重度。受累关节数目：1个或少数几个小关节；1个或2个大关节；多关节受累；3个及以上大关节；4个及以上关节且大于1个关节区。受 累关节数量≥2个或VAS评分≥7分时，糖皮质激素的使用如下：（1）泼尼松剂量为0.5 mg·kg－1·d－1，疗程为5～10 d，直接停药，或0.5 mg·kg－1·d－1，2～5 d，然后逐渐减量，7～10 d停药；或（2）肌肉或静脉注射甲泼尼龙，起始剂量0.5～2 mg/kg，或（3）皮下注射ACTH 25～40IU，或（4）地塞米松5～10 mg入液静脉点滴，连用3～5 d停药。如果对秋水仙碱和NSAIDs长期治疗不能耐受、有禁忌证或无效的患者，建议用小剂量泼尼松或泼尼松龙（10 mg/d）预防痛风复发，疗程至少6个月。

4．镇痛药物间的联合用药（ACR关于急性痛风性关节炎分层治疗指南）：

首先进行病情评估，评估依据为VAS和受累关节数目。

联合治疗的指征：对于VAS评分≥7分，特别是多关节受累者，推荐起始治疗为联合治疗，否则可给予起始单药治疗。

联合治疗方案：（1）秋水仙碱＋NSAIDs；（2）口服糖皮质激素＋秋水仙碱；（3）关节腔内注射糖皮质激素＋口服糖皮质激素/秋水仙碱/NSAIDs；（4）不推荐NSAIDs联合糖皮质激素。

联合治疗剂量：（1）两药均足量；（2）一种药物足量＋另一种药物预防量。

（二）碱化尿液药物

1．碳酸氢钠（小苏打）：

价格低廉，是临床最常用的药物；常用剂量为每天3次，每次2片（1 g），需与其他药物至少间隔1～2 h服用。

2．枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特）：

1 g枸橼酸氢钾钠颗粒含有钠0.1 g（4.4 mmol/L，相当于氯化钠0.26 g）、钾0.172 g（4.4 mmol/L）；主要作用为碱化尿液，溶解尿酸结石和防止新结石的形成，作为胱氨酸结石和胱氨酸尿的维持治疗；常用剂量为每天3次，早中各3 g（1勺），晚6 g（2勺），监测尿pH，根据尿pH值调整用量，维持尿pH值在6.2～6.9之间。不良反应为轻度胃肠道不适。

注意事项：第一次使用前需要检查肾功能和电解质；当与醛固酮拮抗剂、保钾利尿剂、血管转换酶抑制剂（ACEI）降压药、NSAIDs和外周止痛药合用时可能会引起高钾血症，应注意监测血钾；对于需要限制钠摄入的患者注意防止钠负荷增加。

禁忌证：不能用于急性或慢性肾衰竭的患者，当绝对禁用氯化钠时不能使用，禁用于严重酸碱失衡（碱代谢）患者。

（三）降尿酸治疗药物

降低尿酸药物根据作用机制的不同，分为促进尿酸排泄的药物和抑制尿酸合成的药物2种。在我国，促进尿酸排泄的药物只有苯溴马隆1种，抑制尿酸合成的药物有别嘌呤醇和非布司他2种。

1．促进尿酸排泄的药物苯溴马隆：

用法为成人起始剂量50 mg（1片）每天1次，1～3周后根据血尿酸水平调整剂量至50～100 mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（GFR<60 ml·min－1·1.73 m－2]推荐剂量为50 mg每天1次。

注 意事项：应用时必须碱化尿液，尤其已有肾功能不全患者。注意定期监测清晨第1次尿pH值，将尿pH值维持在6.2～6.9之间。同时保证每日饮水量1 500 ml以上。注意监测肝肾功能。该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在肾脏的沉积，有尿酸结石的患者属于禁忌证。

2．抑制尿酸合成的药物：

代 表药物为别嘌呤醇，是黄嘌呤氧化酶抑制剂。用法为成人初始剂量1次50 mg，每天1～2次；每周可递增50～100 mg，至200～300 mg/d，分2～3次服，一日最大量不得超过600 mg。每2周测血尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增剂量。至血尿酸恢复到360 μmol/L（6 mg/dl）以下，后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。肾功能下降时达到能耐受的最低有效剂量即可，如GFR<60 ml·min－1·1.73 m－2，别嘌呤醇推荐剂量为50～100 mg/d，GFR<15 ml·min－1·1.73 m－2禁用。儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：6岁以内每次50 mg，1～3次/d；6～10岁，每次100 mg，1～3次/d，剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。

注 意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏。轻度过敏者（如皮疹）可以采用脱敏治疗，重度过敏者（迟发性血管炎、剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重 度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。

已 有研究证明，别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原HLA－B*5801密切相关，而朝鲜族慢性肾脏病（CKD） 3期患者（HLA－B*5801等位基因频率为12%）或者是中国汉族、泰国人（HLA－B*5801等位基因频率为6%～8%）中HLA－B*5801 阳性者比白人高（白人HLAB*5801等位基因频率仅为2%），发生超敏反应的风险更大。因此，亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行 HLA－B*5801快速PCR检测，而2008年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检测，对于结果阳性的患者禁止使用。

2009 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准了一种治疗痛风药物非布司他（febuxostat），为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。该药的服用剂量为 40 mg或80 mg，每日1次。目前在国内已经上市。成人初始剂量1次20 mg，每天1次。1周后增加至40 mg每天1次，如果血尿酸控制不理想，可剂量增加至80 mg每天1次。之后可根据血尿酸水平进行剂量调整。

（四）无症状高尿酸血症的治疗建议

1．高尿酸血症治疗目标值为血尿酸<360 μmol/L（6 mg/dl）。

2．体检时常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状高尿酸血症。

3．所有无症状高尿酸血症患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。

4． 无症状高尿酸血症合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、卒中、心力衰竭或肾功能异常），血尿酸 值>480 μmol/L（8 mg/dl）给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的高尿酸血症，血尿酸值>540 μmol/L（9 mg/dl）给予药物治疗。

5．积极控制无症状高尿酸血症患者并存的心血管危险因素。