从一个病例说起

女性，68岁，因呼吸衰竭和低血压被收入ICU。血压70/50mmHg，心率125次/分。查体发现患者下肢皮肤花斑样紫绀（图A）。

实验室检查：动脉血乳酸水平 4.5mmol/L（正常值＜2.0 mmol/L），心肌肌钙蛋白T 0.43ng/mL（正常值＜0.014 ng/mL），NT-pro BNP 24500 pg/mL（正常值＜900 pg/mL）；支气管肺泡灌洗液和血液PCR检测发现腺病毒阳性，未发现其他病毒或细菌。经胸超声心动图示左心室射血分数为25%。

该患者诊断为急性心肌炎合并心源性休克，由腺病毒感染所致。患者接受机械通气、扩容和正性肌力药物治疗，治疗后24小时紫绀消失（图B），治疗3天后左心室射血分数升高到60%。患者完全康复。

皮肤紫绀是休克的常见临床表现，是由皮肤低灌注引起的肤色改变，最常见于膝盖周围区域，耳朵和手指皮肤也可以出现。

感染性休克的两种临床类型

根据血流动力学改变，感染性休克可分为两类：

低排高阻型（冷休克）：感染灶的代谢产物使肺等脏器小静脉收缩，返回左心的血量减少和动脉压下降，同时毛细血管通透性增加，血浆渗入组织间隙，也可使血容量减少，引起休克。特征是周围血管阻力增加而心排血量降低。主要为革兰氏阴性杆菌感染引起。

高排低阻型（暖休克）：感染灶释放出某些扩血管物质，使微循环扩张，外周阻力降低，血容量相对不足，机体代偿性地增加心排血量，以维持组织的血液灌流。特征是周围血管阻力降低而心排血量增加。主要为革兰氏阳性球菌感染和部分革兰氏阴性杆菌或真菌感染引起。

两种类型的临床表现存在差异：

感染性休克的治疗参见《中国急诊感染性休克临床实践指南》。

病例来源：Contou D,de Prost N. Skin Mottling. N Engl J Med 2016; 375:2187