中华医学会第十四次全国白血病·淋巴瘤学术会议开幕在即，在今天上午的会前会上，来自哈尔滨血液病肿瘤研究所的马军教授对《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2017年版）》进行了详细介绍。医脉通对报道进行了整理，内容如下：
2017年3月，中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组组织相关专家制定了《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2017年版）》，其内容涉及主要包括成人急性髓系白血病初诊患者入院检查、诊断以及治疗方法。（指南下载）
一、初诊患者入院检查、诊断
1. 病史采集及重要体征
• 年龄
• 此前有无血液病史[主要指骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）等]
• 是否为治疗相关性（包括肿瘤放疗、化疗）
• 有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能等）
• 有无髓外浸润[主要指中枢神经系统白血病（CNSL）、皮肤浸润、髓系肉瘤]
2. 实验室检查
• 血常规、血生化、出凝血检查
• 骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）
• 免疫分型
• 细胞遗传学检测[染色体核型分析、荧光原位杂交（FISH）]
• 分子学检测
• 有意愿行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者可以行HLA配型
3. 2017年指南较2011年版对分子学检测进行了细化
• 初级检查：PML-RARα、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、MLL重排、BCR-ABL融合基因及C-Kit、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1（AML1）、ASXL1基因突变，这些检查是急性髓系白血病（AML）分型和危险度分组的基础。
• 次级检查：IDH1、IDH2、DNMT3a、TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变（包括SF3B1、U2AF1、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2），这些检查对于AML的预后判断及治疗药物选择具有一定的指导意义。
二、诊断、分类
AML的诊断标准参照WHO（2016）造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞比例下限为0.200。
当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t（8;21）（q22；q22）、inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22）以及t（15；17）（q22；q12）时，即使原始细胞<0.200，也应诊断为AML。
1. AML不良预后因素，包含以下7个：
• 年龄≥60岁
• 此前有MDS或MPN病史
• 治疗相关性/继发性AML
• 高白细胞计数（WBC≥100×109/L）
• 合并CNSL
• 伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志
• 诱导化疗2个疗程未达完全缓解（CR）
2. AML危险分层
2017年不再区分年龄段，采用统一标准。
（图片来自指南原文）
注：a这些异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。DNMT3a、RNA剪接染色质修饰基因突变（SF3B1、U2AF1、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2），这几种基因突变在同时不伴有t（8;21）（q22;q22）、inv（16）（p13q22）或t（16;16）（p13;q22）或t（15;17）（q22;q12）时，预后不良。
三、治疗
所有AML患者，可以参加临床研究的情况下，均建议首选参加临床研究。在没有临床研究的情况下，可以参照下述建议进行治疗。
1、年龄<60岁的AML患者
▲ 常规诱导缓解及后续监测——标准剂量
常规诱导方案：7+3方案，即标准剂量阿糖胞苷（Ara-C）100~200 mg·m-2·d-1×7 d联合去甲氧柔红霉素12 mg·m-2·d-1×3 d或柔红霉素60~90 mg·m-2·d-1×3 d。
2011版未针对7+3方案进行专门剂量推荐。
▲ 常规诱导治疗后监测
停化疗后第7~14天复查骨髓：
a.存在明显的残留白血病细胞（≥10%），可以考虑双诱导治疗，建议方案：中大剂量Ara-C为基础的联合方案：如联合IDA或DNR的方案；FLAG（氟达拉滨+Ara-C+G-CSF）方案等；标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物[IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等]；含G-CSF的预激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+Acla）；等待观察（尤其是骨髓增生低下的情况下）。
b.残留白血病细胞<10%，但无增生低下：可给予双诱导治疗，采用标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类药物（IDA、DNR或Mitox等）；或等待恢复。
c.增生低下，残留白血病细胞<10%：等待恢复。
停化疗后第21~28天（骨髓恢复期）复查骨髓、血常规：
a.取得CR，进入缓解后治疗。
b.白血病细胞比例下降不足60%的患者，按诱导治疗失败对待。
c.未取得CR，但白血病细胞比例下降超过60%的患者可重复原方案1个疗程；也可换二线方案。
d.增生低下，残留白血病细胞<10%时，等待恢复；残留白血病细胞≥10%时，可考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案）。
▲ 常规诱导缓解及后续监测——中大剂量Ara-C及其他
含中大剂量Ara-C的诱导治疗方案：
a.蒽环类药物（包括IDA、DNR等）联合中大剂量Ara-C：蒽环类药物为3 d用药，剂量同下述化疗药物推荐使用剂量；Ara-C用量为1.0~2.0 g/m2，每12 h 1次，第1、3、5天或第1~5天。
b.含中剂量Ara-C的HAD方案：高三尖杉酯碱（HHT）2 mg·m-2·d-1×7 d，DNR 40 mg·m-2·d-1×3 d，Ara-C前4天为100 mg·m-2·d-1，第5、6、7天为1.0~1.5 g/m2，每12 h 1次。
▲ 治疗后监测
停化疗后第7~14天复查骨髓：
a.存在明显的残留白血病细胞（≥10%），可以考虑双诱导治疗，建议方案：中大剂量Ara-C为基础的联合方案、标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物、含G-CSF的预激方案和等待观察。
b.残留白血病细胞<10%，但无增生低下：可给予双诱导治疗，采用标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类药物；或等待恢复。
c.增生低下，残留白血病细胞<10%：等待恢复。
停化疗后第21~28天（骨髓恢复期）复查骨髓、血常规：
a.取得CR，进入缓解后治疗。
b.白血病细胞比例下降不足60%的患者，按诱导治疗失败对待。
c.未取得CR，但白血病细胞比例下降超过60%的患者可重复原方案1个疗程；也可换二线方案。
d.增生低下，残留白血病细胞<10%时，等待恢复；残留白血病细胞≥10%时，可考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案）。
▲ <60岁AML患者CR后的治疗选择
预后良好组：
a.多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C（3 g/m2，每12 h 1次，6个剂量），3~4个疗程，单药应用。
b.其他缓解后治疗方案：中大剂量Ara-C（1~2 g/m2，每12 h 1次，6个剂量）为基础的方案；2~3个疗程中大剂量Ara-C为基础方案后行自体造血干细胞移植（auto-HSCT）；标准剂量化疗后行auto-HSCT。
预后中等组：
a.allo-HSCT
b.多疗程的大剂量Ara-C
c.2~3个疗程中大剂量Ara-C为基础的巩固治疗后行auto-HSCT。
d.其他巩固治疗方案：中大剂量Ara-C为基础的方案和标准剂量化疗后行auto-HSCT。
预后不良组：
a.尽早行allo-HSCT。
b.无条件移植者予大剂量Ara-C。
c.其他巩固治疗方案：2~3个疗程的中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗巩固治疗后行auto-HSCT；标准剂量化疗巩固治疗（≥6个疗程）。
2、年龄≥60岁的AML患者
▲ 诱导治疗后骨髓情况监测及对策
停化疗后第7~14天复查骨髓：
a.骨髓仍存在明显的残留白血病细胞（≥10%）：等待恢复和按诱导治疗失败对待。
b.残留白血病细胞<10%，但无增生低下：等待恢复。
c.残留白血病细胞<10%且增生低下：等待恢复。
停化疗后第21~28天复查骨髓、血常规：
a.取得CR，进入缓解后治疗。
b.白血病细胞比例下降不足60%的患者，按诱导治疗失败对待。
c.未达CR但白血病细胞比例下降超过60%的患者，可重复原方案1个疗程或更换二线方案。
d.增生低下：残留白血病细胞<10%时，等待恢复；残留白血病细胞≥10%时，按诱导治疗失败对待。
3. 中枢神经系统白血病的预防及治疗
a.诊断时有神经系统症状者：首先应进行CT/MRI检查，除外出血或肿块。
首先应进行CT/MRI检查，除外出血或肿块。
未发现颅内/脊髓肿块者，进行腰穿。脑脊液正常者，予以观察；如果症状持续存在可以再次腰穿。脑脊液发现白血病细胞者，予以每周2次鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次×4~6周。
发现颅内/脊髓肿块或颅压增高者，建议先行放射治疗；然后鞘注，每周2次鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次×4~6周。
b.无神经系统症状，CR后腰穿筛查脑脊液发现白血病细胞者。
每周2次鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次×4~6周。若患者接受大剂量Ara-C治疗，应于治疗完成后复查脑脊液（证实脑脊液正常）；也可以配合腰穿、鞘注，至脑脊液恢复正常。
c．无神经系统症状，CR后腰穿筛查脑脊液正常者：
WBC≥40×109/L或单核细胞白血病（M4和M5）、t（8;21）/AML1-ETO、inv（16）白血病患者，每疗程行1~2次腰穿、鞘注，共4~6次（采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰穿次数）。其余患者不再特别强调腰穿、鞘注的次数；以后出现神经系统症状者应再次腰穿。
