导读：轻型卒中患者的溶栓问题一直存在争议，一方面轻型卒中的定义并不明确，另一方面对于哪些患者可以从中获益也存有疑问。在2017年中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议的急性卒中溶栓论坛上，来自复旦大学附属华山医院的方堃医生和暨南大学附属第一医院的张玉生主任针对轻型卒中的治疗问题发表了自己的观点。

复旦大学附属华山医院 方堃

暨南大学附属第一医院 张玉生

理清轻型卒中的概念

方堃医生首先强调了几个容易与轻型卒中相混淆的概念。首先，快速缓解和轻型卒中不是等同的概念，并且快速缓解的卒中并不“轻”。急性期卒中症状自发恢复缓解，是随后发生恶化的最强预测因素，恶化即是缺血的进展，而不是卒中早期复发导致的不良结果。

此外，人们常提到的腔隙性卒中则是一个影像学加临床的诊断。曾经有研究针对不同定义下的轻型卒中患者的溶栓治疗疗效进行了讨论，发现如果将腔隙性卒中纳入其中，这类患者接受溶栓治疗后的出血风险和预后都与真正的轻型卒中有很大差异。

轻型卒中的定义纷繁复杂， 2010年的Stroke杂志上发表的文章提出了轻型卒中的概念，并将患者分为6组：

❖ NIHSS各项评分均≤1，且无意识障碍；

❖ 腔隙样综合征；

❖ 伴或不伴感觉障碍的运动功能障碍；

❖ 基线NIHSS评分每项均为最低分（总分≤9分），且排除失语、忽视、意识水平改变；

❖ 基线NIHSS评分每项最低分，总分≤9分；

❖ 基线NIHSS≤3分。

而2016年，中国卒中杂志发表的《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》则指出，目前轻型卒中的标准尚不统一，根据以往临床研究结果，可将轻型卒中定义为NIHSS评分≤3或5分，或mRS评分≤3分。

不过，张玉生主任指出，以NIHSS评分定义轻型卒中存在一些局限性。NIHSS评分对后循环缺血评估不足，更偏向于左侧大脑半球，且无法评价认知、乏力、抑郁等神经功能缺损，更不能反映颅内外血管状态和脑组织灌注状态。为了弥补这一点，也可以通过影像学方法定义轻型卒中，即CTA或MRA上没有颅内外大血管闭塞表现，并且CT或MRI上没有明显的梗死灶。

治疗预后与干预目的

方医生在此提出了一个问题，如果轻型卒中导致了致残的发生，那么还能算“轻”吗？而对于非致残性卒中而言，为了防止加重和复发，给予干预同样是很重要的。

张主任强调，轻型卒中的预后不容乐观。牛津血管研究显示，轻型卒中在发病90天后的复发风险高达18.5%，而急性卒中90天内的复发风险平均为4%。而英国的EXPRESS研究则显示，早期的干预可以显著降低90天时卒中的复发风险，且不增加颅内或其他出血风险。

另外，加拿大的一项研究显示，轻型卒中患者未接受rt-PA溶栓治疗的唯一原因便是卒中症状较轻或症状快速好转，但却有28.3%的患者未能出院回家，28.5%的患者出院时不能独立行走。症状较轻的卒中和快速好转的卒中如果未接受溶栓治疗，则会有相当一部分患者短期预后不良。

轻型卒中的治疗证据

张主任介绍称，2014年Lancet杂志上发表的一项急性缺血性卒中静脉溶栓荟萃分析显示，轻型卒中患者接受溶栓治疗后仍然获益显著，且治疗风险小。而近期正在进行的诸多研究同样在为轻型卒中患者的治疗选择问题做出尝试，目前正在进行的PRISMS研究比较了阿替普酶和阿司匹林对发病3小时内的轻型卒中患者治疗的安全性和有效性，TEMPO-2研究则比较了低剂量替奈普酶和单/双抗对发病12小时内轻型卒中的有效性和安全性，结果值得期待。

方医生和张主任对国内外的相关证据同时进行了梳理。美国急性缺血性脑卒中静脉溶栓纳入和排除标准科学声明指出：

➤ 对于症状轻微但可致残的卒中患者，应在缺血性卒中症状出现后3小时内进行静脉rt-PA治疗。医师不应从观念上将此类患者排除于静脉rt-PA治疗，因为有临床证据证实其可以从中获益（I级推荐，A级证据）；

➤ 在症状出现后3小时内，可以考虑对症状轻微且无致残风险的缺血性卒中患者给予溶栓治疗。应对溶栓治疗带来的风险和可能获益加以权衡，但仍需要更多研究进一步明确相关的风险收益比（IIb级推荐，C级证据）。

急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明则指出：

➤ 对于轻型致残性急性缺血性脑卒中患者，建议发病3小时内静脉rt-PA治疗（I类推荐，A级证据）；

➤ 对于轻型非致残性急性缺血性脑卒中患者，发病3小时内可选择静脉rt-PA治疗（IIb类推荐，C级证据）；

➤ 对于轻型卒中患者静脉rt-PA溶栓研究较少，获益程度尚不确定，可能主要取决于有无致残性功能缺损（IIb类推荐，C级证据）。

小结

➤ 轻型卒中的定义目前仍然并不统一，不能仅仅根据NIHSS评分的绝对值来进行评估；

➤ 轻型缺血性卒中患者预后不容乐观，故不应作为静脉溶栓治疗排除标准，部分患者仍可从静脉溶栓中获益，且溶栓出血风险小；

➤ 对于发病4.5小时内，症状持续时间在30分钟以上的轻型急性缺血性卒中患者，如无其他溶栓禁忌证应行溶栓治疗，尤其评估致残可能性大的患者应更加积极。