左主干闭塞是急性冠脉综合征（ACS）中最为危急的情况，左主干的血流供应了左室75%的心肌，一旦发生左主干闭塞，无论是次全闭塞还是完全闭塞，均会严重影响到左室的收缩功能，快速进展为心源性休克、合并恶性心律失常而死亡。早期由于救治技术有限，多数左主干闭塞的患者在院前即因病情快速恶化而死亡，相应地左主干闭塞的心电图也难以获得；当前得益于PCI、急诊CABG等救治技术的进步，越来越多的患者被救治成功，逐渐总结了部分左主干闭塞的心电图特点。因左主干闭塞易快速发生心源性休克、合并恶性心律失常，早期识别，行积极PCI及CABG治疗有助于提高救治成功率。因而，了解左主干闭塞的心电图特点，对决定进一步的治疗方案至关重要。
明显左主干闭塞（狭窄＞50%）在诊断性冠脉造影的发生率为4%-10%，左主干完全闭塞的发生率为0.04%-0.42%。左主干狭窄的患者，提示冠状动脉病变较重，常合并冠状动脉其他分支病变。左主干闭塞的心电图表现，取决于左主干是次全闭塞还是完全闭塞，以及有无侧枝循环。
一、左主干次全闭塞的心电图表现
1.广泛的ST段压低
心内膜氧耗大，而冠脉走行于心外膜，冠脉狭窄后心内膜是最先累及的部位。左主干供血范围大，其发生严重狭窄后，大部分左心室甚至整个左心室心内膜面临严重缺血，心电图表现为广泛的ST段压低，包括下壁导联II、III、aVF，侧壁导联I、aVL、V5、V6，前壁导联V2-V4等（图1）。有研究发现，在心绞痛患者中，ST段压低及T波倒置如果在V4、V5导联最明显，常提示左主干病变。这种整个左室心内膜缺血，又称为“指环样缺血”，在1950年便已得到尸检证实。
图1：左主干次全闭塞的典型心电图表现
2.aVR及V1导联ST段抬高
aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞或三支病变，预后不良。在一项8年内纳入13例左主干闭塞病例的研究中，左主干闭塞的发生率占急诊冠脉造影患者的2%，aVR导联抬高者占到了70%，死亡的6例患者全部出现了aVR导联ST段抬高，5例同时出现了aVR和aVL导联ST段抬高。V1导联ST段抬高约占左主干次全闭塞患者的50%-60%，其抬高程度低于aVR导联。
关于aVR及V1导联ST段抬高的原因有两种解释：（1）aVR及V1导联对应的位置为室间隔基底部，受到左右冠脉同时供血，不会轻易发生缺血，而在严重左主干病变时，发生了缺血产生了损伤向量，指向aVR及V1导联导致了其ST段的抬高；（2）由于广泛的ST段压低，其中包括V4及V5导联，aVR及V1导联和V4及V5相对，就好像从右肩开了个窗口观察心脏，其变化和V4及V5呈镜像改变，因而表现为ST段抬高，aVR导联和V4及V5呈现直接的对立关系，其ST段抬高更为明显。无论如何，aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞，且提示预后不良。左主干次全闭塞也常伴有V1导联ST段抬高，且ST段抬高aVR＞V1导联。
3.传导系统异常
心肌缺血也会累及到传导系统，导致传导系统的异常。希氏束向远段分为右束支及左束支，左束支又分为粗大的左后分支和细小的左前分支，右束支和左前分支受前降支的分支间隔支供血，左后分支受右冠状动脉及左冠状动脉的双重供血。在左主干闭塞时，极易累及到右束支及左前分支，既往研究发现，左主干闭塞时，50%-80%的患者会发生左前分支传导阻滞，表现为电轴左偏，40%-50%的患者会发生右束支传导阻滞。也有一部分患者表现为QRS增宽，不呈现典型的右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，即非特异性室内传导阻滞，介入前的QRS波宽度和患者PCI术中无复流相关，QRS越宽，无复流发生几率越大。
二、左主干全部闭塞的心电图表现
左主干完全闭塞的心电图和次全闭塞的心电图有相同之处，最大的不同在于出现相应导联的ST段抬高，如I、aVL，V2-V4导联。因左主干完全闭塞时，大部分患者死于院前，心电图难以获得。左主干完全闭塞时常合并其他冠脉的严重病变，会干扰典型的心电图表现。左主干完全闭塞的存活者，常伴有明显优势的右冠或伴有侧枝循环，上述因素均干扰了左主干完全闭塞心电图的特点总结。Miquel Fiol等总结了7例造影证实为左主干完全闭塞患者的心电图特点（图2、图3），我们一起分享。
图2：Fiol等研究中左主干完全闭塞肢体导联心电图部分
图3：Fiol等研究中左主干完全闭塞胸导联心电图部分
1.对应导联的ST段抬高
完全闭塞和次全闭塞的最大特点在于出现对应的导联的ST段抬高，原则上左主干完全闭塞时前降支及回旋支的对应导联均应出现ST段的抬高，包括侧壁导联I、aVL、V5、V6及前壁导联V2-V4。但由于前文提到的种种干扰因素的存在，有时抬高的导联和此会略有偏差。
2.下壁导联ST段压低
因前降支及回旋支供血范围对应的导联均表现为ST段抬高，右冠对应导联自然出现镜像性改变，表现为ST段压低，主要在II、III及aVF导联。
3.aVR及V1导联
和左主干次全闭塞时aVR导联ST段抬高不同，左主干完全闭塞时，回旋支供血范围全部缺血，产生的损伤向量导致了I、aVL及V5、V6的ST段抬高，而削减了aVR及V1导联ST的抬高，因而左主干完全闭塞时，常表现为aVR及V1导联ST段抬高或轻微抬高（图4）。
图4：左主干完全闭塞的心电图及冠脉造影表现。尤其注意到aVR导联及V1导联的ST段均无抬高。
4.传导系统异常
左主干完全闭塞和左主干次全闭塞时类似，有很高的传导系统异常的发生率。Miquel Fiol等报道的7例患者中，100%（7/7）发生了左前分支传导阻滞，60%（4/7）发生了右束支传导阻滞。
5.左主干完全闭塞分型
有学者进一步分析Miquel Fiol等报道的7例患者心电图特点，将其分为两型：A型为合并完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞（患者1、3、5、7），B型为仅有左前分支传导阻滞（患者2、4、6）。
A型同时合并右束支及左前分支传导阻滞，提示缺血范围大，甚至受到双侧供血的室间隔基底段也发生了缺血，aVR及V1导联本应出现ST段的抬高，但由于其他损伤向量的削减，以及上述传导阻滞的影响，而未表现出来，完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞的存在，不但提示的传导的异常，更提示了缺血范围之大，缺血之严重，此型心电图表现的患者全部死亡，死亡率100%。
B型仅有左前分支传导阻滞，而无右束支传导阻滞，无aVR及V1导联ST段抬高，考虑此时的室间隔基底部及右束支未受到左主干闭塞的影响，可能和右冠优势有关，右束支传导功能正常，说明右室的供血尚可，aVR导联及V1导联未出现ST段的抬高，可能也和右室供血基本正常保护了室间隔基底段相关。此型心电图表现者近1例死亡，死亡率33%，好于A型者。
三、小结
aVR及V1导联ST段抬高，且aVR＞V1导联，同时伴多导联的ST段压低，提示左主干次全闭塞；多导联的ST段抬高（包括V2-V6、I、aVL），而aVR及V1导联不抬高者，需考虑左主干完全闭塞；左主干次全闭塞及完全闭塞者，均容易合并完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞，同时合并两种传导阻滞者，提示缺血更为严重，累及范围更大，死亡率极高；左主干闭塞者，具有很高的心源性休克及心脏骤停的发生率。因而，对于伴有心源性休克及心脏骤停的患者，如伴有上述心电图特点，需考虑到左主干闭塞的可能，积极行PCI或CABG治疗。
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