众所周知，很多抗惊厥药都是心境稳定剂。甚至连生酮饮食——一种长期被用作抗癫痫治疗策略的手段，也被证明具有心境稳定效应，尤其是针对儿童，父母能够控制碳水化合物的摄入[1]。
然而，并非所有的抗惊厥药都是心境稳定剂，如加巴喷丁；由药企赞助的一项多中心研究显示，其疗效略逊于安慰剂（slightly less effective than placebo）：两组患者的躁狂得分自基线均有所下降，但安慰剂组的减分显著优于加巴喷丁组[2]。
抗惊厥剂中，托吡酯不得不被提及。相比于其他很多精神药物增加体重的效应，托吡酯有一个颇具竞争力的特点：导致体重下降。一项系统综述及meta分析（PMID: 25590213）显示，随机研究期间，加巴喷丁组受试者体重平均增加2.2kg，奥氮平2.4kg，喹硫平1.1kg；然而，托吡酯却可导致体重下降3.8kg[3]。
（同一项研究显示，导致体重增加的常用精神科药物还包括阿米替林1.8kg，米氮平1.5kg，利培酮0.8kg；导致体重下降的常用精神科药物包括安非他酮1.3kg，氟西汀1.3kg；二甲双胍可降低体重1.1kg——医脉通精神科注）。
然而，托吡酯对认知的影响却引来了很多顾虑。
托吡酯的认知问题有多严重？
联用托吡酯对癫痫患者认知功能的影响。研究指出，托吡酯与言语/非言语流畅性、注意/集中注意、处理速度、语言技能等功能的下降有关。截止2016年10月13日，被引用347次（Lee S, et al. 2003，点击查看大图）
先前已有研究对托吡酯的认知损害效应进行了探讨。然而研究者也指出：“基于患者的主观报告，我们注意到很多患者在使用托吡酯期间，确实没有出现任何认知功能的改变。”[4]
在警告患者有关该药的认知副作用，如精神运动速度减慢、难以计算或找词，思维变钝时，需要多加小心。
研究者还指出：“一些患者明明了解这些的副作用，但还是愿意继续使用这一药物。”[4]其实也并不奇怪：我们上哪找一种能在两三个月内减重10磅的药物呢？
就我的经验而言，愿意坚持使用托吡酯的个体都是不工作、不上学、不看孩子的人；并且，几乎全是女性，承受着不能太胖的社会压力。
回到最初的问题：托吡酯有效吗？
托吡酯是否应与其他一些抗惊厥剂一起，被归类为心境稳定剂呢？一项近期发表的Cochrane综述对此进行了回顾，并得到了结论：“本证据不可能就托吡酯在临床实践中的应用得出任何确切结论。”[5]
符合入组标准的研究很少；即便是那几项入组的研究也显示，对于急性心境事件发作而言，锂盐单药治疗较托吡酯更为有效。剩下的就不好说了。并且，考虑到其认知副作用，人们可能期望托吡酯在疗效方面能表现得更好。
一些上了年纪的读者可能会记得一项开放标签研究，探讨了托吡酯针对PTSD的疗效。当时（2002年）托吡酯还比较新，研究中托吡酯带来了相当显著的病情改善[6]。本项研究属于这样一种情况：早期开放标签研究显示出了获益，但日后并未在随机研究中加以确认（“出来一种新药后，要在它不管用之前抓紧用”）。
随后的meta分析并未发现托吡酯在治疗PTSD方面优于安慰剂[7]。就算一些PTSD/心境障碍/焦虑患者对托吡酯应答相当良好，也只是个别情况[8]。近期一项meta分析显示，治疗PTSD效应值最高的还是心理治疗，舍曲林和文拉法辛优于其他抗抑郁药[7]，但文拉法辛还存在高血压和心境转相的问题。
无论如何，作为抗精神病药所致体重增加的拮抗药物，托吡酯确实有效。在这一背景下，托吡酯在随机研究中平均可降低2.8kg的体重[9]，虽然不及之前提到的3.8kg，但也相当不错。另外对于暴食行为，托吡酯也可带来明确的获益[10]。
最终结论
在警告患者托吡酯相关的认知副作用时，需要多加小心。我的一位病人，一名身居高层的决策者，称自己近期开始使用托吡酯后差点儿丢掉了一个几百万美元的合同。她的同事发现不对劲，于是很有礼貌地靠近她，最终把生意拿了下来。
不要指望该药能稳定心境，除非一种情况：患者破釜沉舟地认为，有效减重可以让事态变得更好（一项针对抑郁患者的研究显示，联用托吡酯还是有价值的[11]）。
参考文献：
1.Phelps JR, Siemers SV, El-Mallakh RS. The ketogenic diet for type II bipolardisorder. Neurocase. 2013;19:423-426.
2. PandeAC, Crockatt JG, Janney CA, et al. Gabapentin in bipolar disorder: aplacebo-controlled trial of adjunctive therapy. Gabapentin Bipolar DisorderStudy Group. Bipolar Disord. 2000;2(3 pt 2):249-255.
3.Domecq JP, Prutsky G, Leppin A, et al. Clinical review: drugs commonlyassociated with weight change: a systematic review and meta-analysis. J ClinEndocrinol Metab. 2015;100:363-370.
4. LeeS, Sziklas V, Andermann F, et al. The effects of adjunctive topiramate oncognitive function in patients with epilepsy. Epilepsia. 2003;44:339-347.
5.Pigott K, Galizia I, Vasudev K, et al. Topiramate for acute affective episodesin bipolar disorder in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:CD003384.
6.Berlant J, van Kammen DP. Open-label topiramate as primary or adjunctivetherapy in chronic civilian posttraumatic stress disorder: a preliminaryreport. J Clin Psychiatry. 2002;63:15-20.
7. LeeDJ, Schnitzlein CW, Wolf JP, et al. Psychotherapy versus pharmacotherapy forposttraumatic stress disorder: systemic review and meta-analyses to determinefirst-line treatments. Depress Anxiety. 2016;33:792-806.
8. YehMS, Mari JJ, Costa MC, et al. A double-blind randomized controlled trial tostudy the efficacy of topiramate in a civilian sample of PTSD. CNS NeurosciTher. 2011;17:305-310.
9.Mahmood S, Booker I, Huang J, Coleman CI. Effect of topiramate on weight gainin patients receiving atypical antipsychotic agents. J Clin Psychopharmacol.2013;33:90-94.
10.Brownley KA, Berkman ND, Peat CM, et al. Binge-eating disorder in adults: asystematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2016;165:409-420.
11.Mowla A, Kardeh E. Topiramate augmentation in patients with resistant majordepressive disorder: a double-blind placebo-controlled clinical trial. ProgNeuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2011;35:970-973.
