基于SPRINT研究的主要结果，部分学者强烈推荐心血管风险较高的高龄高血压患者采取强化降压（120/80 mmHg）的治疗策略。有假设认为强化降压较标准治疗能够更有效的减少临床事件。SPRINT研究受试者均为高危群体，多为高龄、黑人及伴有慢性肾病或心血管病的患者。他们的平均10年弗雷明汉心血管病风险评分为20%。高危患者到底应不应该行强化降压治疗策略？近期，一篇发表于《Circulation》杂志的文章就这一话题进行了讨论。来自伯明翰阿拉巴马大学的心内科医生Suzanne Oparil认为，携带心血管风险因素的患者应接受强化降压治疗，将血压降至120/08 mmHg；反方Cora E. Lewis则认为强化降压对患者造成的损伤可能超过了其获益：
1.正方观点是基于SPRINT研究的主要结果，而反方观点则认为SPRINT研究并不适用于临床实践。Oparil与Lewis都深信，心血管高危的高龄患者应将收缩压降至120 mmHg以下。
2.SPRINT研究对强化降压更有效的假设进行了验证。结果发现强化降压组收缩压迅速降低，1年时比标准治疗组低15 mmHg（121.4 vs. 136.7 mmHg）。由于强化降压组一级复合终点（心肌梗死、非心梗型急性冠脉综合征、急性失代偿性心衰、卒中与心血管死亡）发生率降低25%，全因死亡率降低27%，SPRINT研究被提前终止。
3.在各个预设亚组（无论既往有无心血管病、慢性肾病与基线收缩压如何）中，强化降压对一级终点和全因死亡率的影响是一致的。在SPRINT高龄组（＞75岁）中，强化降压的获益更加明显。3.26年时，整个研究预防一例一级终点事件的需治疗人数为61，而高龄组仅为28；整个研究预防一例死亡的需治疗人数为90，高龄组仅为41。＞75岁患者中的不良事件与整体队列相似；在慢性肾病亚组中，疾病进展导致肾小球滤过率降低≥50%、长期透析或肾移植的情况非常罕见，且两个治疗组情况相似。
4.正方与反方均认为，该研究所采用的血压测量方式可导致血压测量值低于常规诊室测量值。这可能导致降压药的过度使用，进而导致严重不良事件的增加（包括慢性肾病恶化、心脏及神经事件增加）；反对广泛应用SPRINT结论的原因还包括强化降压没有降低心梗及卒中风险。
5.重要的是，SPRINT研究没有纳入心衰或有严重慢性肾病的患者。未来试验需要评估强化降压在低危患者中的获益程度（年龄＜50岁或＞50岁且10年弗雷明汉风险评分＜15%）。
6.HOPE-3研究评估了联合治疗在中危患者中的作用，结果显示只有在收缩压＞143 mmHg时才有获益。ACCORD试验发现强化降压并没有给糖尿病患者带来获益。SPS3试验发现，血压降至130 mmHg以下较131~140 mmHg也没有减少腔隙性卒中患者的卒中、心梗或血管性死亡事件。然而，受试者的颅内出血减少（0.37, p = 0.03）；在发现更多的长期证据之前，医生依然有很多需要谨慎评估的选择。最重要的是，很多试验结果是违反直觉的，即强化降压获益在75岁以上、可能有轻度慢性肾病但无卒中史的高危患者及AHA标准血压测量情况中更明显。该策略不应该用于养护中心的人群。
反对者的观点如下：
1.流行病学研究显示，当收缩压＞115 mmHg且舒张压＞75 mmHg时心血管病风险将逐级增加。然而，通过药物治疗将血压降至这些水平以减少心血管事件的获益及安全性尚不明确。观察性研究发现，积极的降压治疗（＜120/80 mmHg）会产生J型曲线，且冠脉事件风险增加。随机试验提供的数据更为可靠。
2.近期的三项试验特别对比了强化降压（120~130 mmHg）与传统指南推荐目标值（＜140 mmHg）的结局差异。较早的HOT试验随机将患者舒张压降至≤90、≤85或≤80 mmHg。各试验在患者风险、治疗及持续时间、预后及血压测量技术方面均有不同。
3. ACCORD试验随机对4733例糖尿病患者进行强化降压（＜120 mmHg）或标准治疗（＜140 mmHg）。结果强化降压使患者血压降低了14.2/6.1 mmHg，但没能减少心血管死亡、心肌梗死、卒中、心衰或整体冠脉事件等主要终点。SPS3试验随机对3020例腔隙性卒中患者进行了强化（＜130 mmHg）或标准治疗（130~149 mmHg）；结果显示两组患者收缩压差异为11 mmHg，但两组的复发性卒中（一级终点）、心梗及血管性死亡（二级预防）降低情况无明显差异。
4.唯一显示强化降压（＜120 mmHg）有益的试验即SPRINT研究。该试验纳入了9361例有慢性肾病、临床或亚临床心血管病或弗雷明汉风险≥15%（平均年龄68岁，血压140/78 mmHg）的高危患者，排除了有卒中或糖尿病病史的患者。结果强化降压组的一级复合终点（心梗、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡与心衰、心血管及全因死亡但无心梗及卒中）相对风险降低25%。相反，HOT试验没有发现强化降压能够减少受试人群（基线收缩压170/89 mmHg，既往无心血管事件）的心血管事件，积极降低舒张压组也无心血管事件的获益，但糖尿病亚组则例外。
5. SPRINT是众多强化降压试验中的一个例外，这可能归因于若干原因。首先，SPRINT研究因获益明显被提前终止。校正这一固有偏差之后，真正的相对风险降低约为15%，与相关meta分析的估算值接近。令人惊讶的是受试者的心梗或卒中事件没有明显减少，而且后者与血压密切相关。心衰事件的减少可能与利尿剂的使用增加有关；研究使用了标准化的血压测量方式（测量三次求平均值），但这并非是标准的实践方式。如果临床实践应用了SPRINT的目标值，但没有采用其测量及随访方式，可能导致患者的实际血压水平更低以及更多的不良反应。在这两种目标值中取一个中间值（130 mmHg）也许能够实现相同的获益，且副作用更少。常规临床实践难以执行研究中的目标值及评估频率；最后，相对风险降低25%远超过了其他试验。
6.有学者将SPRINT与近期的HOPE-3进行了对比。HOPE-3受试人群是无心血管病的中危人群，其中80%基线时未接受治疗，血压由专业人员进行测量。研究对比了血管紧张素受体阻滞剂加噻嗪类利尿剂（低剂量）与安慰剂的治疗效果。整体而言，两组的主要心血管事件减少无明显差异，然而预设亚组分析发现，尽管基线收缩压最高组（＞143.5 mmHg，平均154.1 mmHg）患者的血压仅降低了6/3 mmHg，但该组的主要心血管事件减少了27%，基线血压更低者则无获益。联合应用他汀可增强这种获益，相对风险降低40%。这些发现支持病情简单的高血压患者应在血压＞140 mmHg时启动治疗。亚组分析结果提示，中危人群进行积极降压似乎并不合理。与SPRINT研究相反，HOPE-3试验中的随访并不频繁，因此该研究的策略可能是一种更合理的方法。
医脉通编译自：Should We Target Hypertension Treatment to <120/80 mm Hg? ACC. Sep 23, 2016
