中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 许庚

随着近年来我国变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）基础与临床研究的深入进展，为使临床诊疗指南更具中国特色，以及进一步针对我国AR临床特征和实际应用的可行性，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组从2020年开始组织进行第6次修订，于2022年在《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》上发表了《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022，修订版）》（以下简称指南）。

1938年，毕业于哈佛医学院并获得博士学位的耳鼻咽喉专业前辈张庆松教授回国，在北京协和医院耳鼻喉科建立了国内第一个变态反应门诊，这也成为日后中国变态反应专业多数设在耳鼻喉科的原因。张庆松教授在1953年就提出了3个著名的观点：（1）将“Allergy”翻译成中文“变态反应”；（2）AR可以导致哮喘；（3）变态反应是全身性疾病，用刀是切不掉的。近70年过去了，上述命名和观念至今对我国过敏学科领域仍旧具有重要的引领和指导作用。

我国AR的发病特征

我国AR的发病特征包括：（1）发病率持续上升。从20世纪70年代的4%~6%，到21世纪初期的10%左右，目前已接近20%。（2）城市高于农村。（3）大城市比中小城市高。我国AR发病率排名前8位的城市为上海、北京、广州、杭州、南京、西安、沈阳、长春。（4）南北方发病季节和变应原种类有差别。南方以尘螨为主，北方花粉常见。（5）宠物引发的AR呈较快上升趋势，值得关注。上述特点与欧美发达国家的特征基本相符，也与Bachert C.教授提出AR发病具有地域性的推论相符。

发病机制

指南详细描述了AR的发病机制。临床上还有一种与AR症状相同，但发病机制不完全相同的“血管运动性鼻炎”，或称为“非变应性鼻炎（non allergic rhinitis，NAR）”。这是一种由物理因素（温度变化）、情绪影响（副交感神经兴奋）、激素变化（雌激素）、某些药物（非选择性β受体阻滞剂）等因素导致的非特异性肥大细胞脱颗粒，同样可以释放组织胺等炎性介质，因此症状与AR完全相同。近些年还有学者提出“局部变态反应（local allergic rhinitis，LAR）”的概念，即：全身查不到过敏因素，甚至连非过敏因素也查不到，只是在鼻腔局部出现sIgA增高和AR症状。另外患者本身特异性和非特异性的致病因素同时存在也是比较常见的。无论是AR、NAR、LAR，还是多种因素同时存在，其导致症状发生的最终炎性产物是相同的，因此药物治疗方式都是一样的，即局部类固醇激素+抗组胺药/白三烯受体拮抗剂。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组几年前就曾经多次考虑制定NAR诊疗指南，由于客观诊断指标较少，很难做出准确的鉴别诊断，所以一直搁置至今，在这次指南修订中也未涉及NAR的发病机制。

伴随疾病

鼻科、儿科、呼吸科共同关注的就是哮喘。指南中提到40%的AR可合并哮喘，我国AR患者伴发哮喘的比例低于10%。但是应该引起重视的是The Lancet在2018年曾发表过一篇长达17年的随访观察，AR患儿如果没有进行规范的治疗，最终发展为哮喘的达70%，这是一个非常惊人的数字。为此在儿童期间抓紧AR的治疗对于预防哮喘是非常重要和关键的。

下呼吸道反应性增高是AR比较常见的一种下呼吸道症状，指南中并未提及，其实这类患者不少，特别是儿童中比较多见。主要表现为咳嗽、胸闷，有人认为这可能是隐形哮喘的一种表现，一旦发现就应格外关注，尽早使用白三烯受体拮抗剂。

30%~75%的AR儿童患者可以发展成中耳炎、鼻窦炎、鼻息肉。鼻外科医生最关注的是具有变应性因素的慢性鼻窦炎伴鼻息肉，即嗜酸粒细胞性慢性鼻窦炎伴鼻息肉（eosinophils chronic rhinosinusitis with nasal polyps，eCRSwNP），因为它直接影响手术切除后的复发率。华中科技大学同济医学院附属同济医院刘争团队提出鼻黏膜组织中嗜酸细胞含量超过10%即表明具有过敏特征；北京同仁医院张罗团队的研究报告，如果在鼻息肉中的嗜酸细胞含量超过27%，术后复发率在95%以上；中山大学史剑波团队认为组织中嗜酸细胞增多15%~50%的术后复发率相差不大。目前eCRSwNP已经成为鼻科临床研究的重点，鼻用激素的各种使用方法（包括支架缓释），全身激素用量和持续时间、IgE单抗以及抗IL-4/5的靶向治疗等方法几乎都是针对鼻腔鼻窦黏膜的过敏这个难点。

治疗方面的观点解读

特异性免疫治疗就是“脱敏”。中国的AR指南在2015年已将免疫治疗列为一线治疗方法，一些医生对此曾有不解，原因是对脱敏治疗的传统理念一直是“当药物治疗不理想时才使用脱敏治疗”。其实指南提出的一线治疗方法并不表示在门诊遇到AR患者就直接采用脱敏治疗，而是表达了对初诊AR患者直接采用脱敏并无不妥，因为目前能够阻断过敏途径的唯一方法就是脱敏。首选药物治疗是正确的，首选脱敏也没有错。

国际上有文献把鼻用激素划分为一代和二代，例如把布地奈德列为一代的主要依据为生物利用度较高（10%），其实布地奈德还有一些其他鼻用激素不具备的特征，如有鼻息肉的适应证、怀孕期可用，而且其另一雾化剂型是目前功能性鼻内镜鼻窦手术术后主要的局部给药方式。

为什么要把白三烯受体拮抗剂列为一线药物？目前只有日本和中国的AR指南把白三烯受体拮抗剂列为一线，主要原因是：（1）研究表明白三烯在AR的速发阶段、迟发阶段都参与发病；（2）有抗炎作用，对以鼻塞为主要症状的AR效果比抗组胺药效果好；（3）可以和大环内酯类药物合用，在eCRSwNP治疗时具有优势。而抗组胺药主要应用于以打喷嚏、鼻涕多为主要症状的患者。2019年FDA曾经对白三烯受体拮抗剂画了“黑框”，原因是少量儿童患者用药后发生情绪变化，“黑框”的意义在于提醒医生在处方时要向家属说明这个情况，一旦遇有如失眠、情绪低落等症状应停用。上海市第一人民医院洪建国团队的观察结果是：儿童用药后的精神症状与用药时间长短关系不大，停药后症状即可消退。美国健康计划数据库对1998—2009年全美98个健康计划的6100万名受试者的调查结果显示：没有证据表明哮喘儿童中孟鲁斯特与神经精神事件之间具有明确的证据，其与行为不良相关的发生率为2.7%，因此白三烯受体拮抗剂是安全的。

药物选择和有效性的评价需从临床角度出发，具备有效、合理、广泛使用的治疗AR药物只有三种——鼻用激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂。至于中药还缺乏大样本量的临床观察结果，其效果还不能确定。

手术治疗的探索

二十世纪五六十年代开始提出了手术治疗AR的建议，先后有鼓索神经切断、岩浅大神经切断、翼管神经切断等代表性手术，切断副交感神经支配，阻断鼻腔的神经刺激性受体（irritant受体）和神经传导途径可降低鼻黏膜血管扩张和腺体分泌增加，后来因复发率高、不良反应较多、手术复杂等原因逐渐减少。鼻内镜手术问世后，因手术视野清楚，神经切断准确和选择性切断（鼻后神经切断、避开翼管神经的泪腺支），不良反应减少等优势，这类手术有抬头之势。从临床整体来看，药物治疗+免疫学治疗的有效率应在95%以上，手术治疗也应以矫正鼻腔结构的功能性手术为主，如鼻中隔矫正和/或鼻腔扩容术，真正需要切断翼管神经/鼻后神经的并不多，也不宜列为常规手术范畴。