作者：南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心 周建军

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱综合征，是导致生育期女性月经紊乱最常见的原因。PCOS临床呈现高度异质性，具有卵巢多囊样改变、持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗等特征。随着现代医学的发展，临床治疗PCOS的方法也逐渐增多。本文就PCOS的临床表现、对生育的影响以及辅助生殖的应用进行阐述。

PCOS是一种常见的女性内分泌及代谢异常性疾病，国际上发病率为5%～20%，我国育龄期女性发病率为5.16%。PCOS的临床特征包括月经失调（月经稀发、闭经、功能失调性子宫出血）、多毛、痤疮、高雄激素血症、胰岛素抵抗、肥胖、不孕和卵巢多囊样改变等。育龄期PCOS的临床表现最明显；其儿童期可能会出现阴毛过早生长；青少年期存在雄激素化的早期迹象如痤疮、多毛和月经不调等；绝经后期PCOS患者高雄激素血症的症状有所改善。2003年5月召开的鹿特丹会议中提出了目前国际上常用的PCOS诊断标准，诊断PCOS时应满足以下列举标准中至少2项：

（1）排卵少或无排卵（通常表现为月经稀发或闭经）；

（2）高雄激素血症的临床和/或生化特征；

（3）超声提示卵巢多囊样改变（超声结果提示至少一侧卵巢直径在2~9 mm的卵泡数量≥12个，和/或卵巢体积大于等于10 ml。

结合国际标准、临床诊疗经验及我国PCOS患者人群特点，2011年我国提出的多囊卵巢综合征诊断行业标准为：

（1）月经稀发或闭经或不规则阴道出血；

（2）高雄激素的临床表现或高雄激素血症；

（3）卵巢多囊样改变，超声提示一侧卵巢直径在2～9 mm的卵泡数量≥12个，和/或卵巢体积≥10 ml；

（4）3项中第一项为必须条件，另外符合其他两项中的一项并排除其他疾病包括甲状腺功能异常、高泌乳素血症、迟发性肾上腺皮质增生、库欣综合征、21羟化酶缺乏症、原发性卵巢功能低下或卵巢早衰、分泌雄激素的肿瘤、功能性下丘脑性闭经、药物性或特发性多毛等即可诊断。

2018年中华医学会妇产科学分会内分泌学组发布了《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》，根据2011年中国PCOS的诊断标准，提出的诊断名称为：疑似PCOS、确诊PCOS及青春期PCOS。

PCOS是无排卵性不孕的主要原因，占无排卵性不孕的70%。2015年的一项大型社区人群队列研究发现，PCOS患者不孕症风险增加15倍，所以PCOS是导致女性不孕症的常见病因。

另外，由于PCOS患者的病理生理特点，容易存在代谢功能障碍、肥胖及情绪障碍等并发症。研究显示PCOS患者绝经前女性代谢综合征、妊娠糖尿病、糖耐量减低和2型糖尿病的发生率显著增加，这些与PCOS患者的BMI增加无关。而2012年的一项荟萃分析提示PCOS患者肥胖发生率为对照组的2.77倍。另有一项包含2384例PCOS患者和2705例对照组的荟萃分析显示：PCOS患者情绪异常的状况比对照组更严重，抑郁症发生率为1.6倍，焦虑症发生率为1.49倍。由于PCOS患者容易出现这些并发症，所以她们的妊娠风险也有一定程度的增加。

研究表明PCOS患者早期自然流产发生率较正常妊娠妇女增加3倍以上。一项包括3787例PCOS患者的队列研究表明，PCOS患者子痫前期发病率为对照组的1.45倍、早产（小于32周）为2.21倍，妊娠期糖尿病为2.32倍，同时PCOS患者大于胎龄儿（OR=1.39）、胎粪吸入综合征（OR=2.02）、5 min时Apgar评分<7分比例（OR=1.41）均显著增加。有研究表明PCOS患者妊娠并发症风险的增加与辅助生殖技术ART（assisted reproductive technology，ART）的应用无绝对关系，因为自然妊娠的PCOS患者妊娠期并发症风险也显著增加。但是采用ART助孕患者的多胎妊娠率增加，因多胎妊娠导致的风险与ART技术相关。虽然一些PCOS的妊娠并发症可能与胰岛素抵抗相关，然而一项多中心随机双盲对照研究显示妊娠期二甲双胍治疗不能降低PCOS患者的妊娠期并发症风险。

研究显示32%的PCOS患者存在自发排卵，25%的PCOS不孕症患者既往有妊娠史，因此PCOS患者也有自然妊娠的可能。长时间的随访研究表明PCOS患者与对照组自然妊娠率无显著差异，所以PCOS不等同于不孕症，只是PCOS患者受孕等待时间延长、不孕症发生率增加；同时也提示PCOS患者的不孕症不能武断地认为全是排卵障碍导致的，PCOS患者因不孕症就诊时应检查输卵管通畅情况及男方精液，然后根据检查结果制定进一步的治疗方案。如输卵管通畅、男方精子检查正常但存在排卵障碍的PCOS不孕症患者，首选促排卵治疗，来曲唑、克罗米芬是常用的促排卵药物。既往腹腔镜下卵巢打孔术是促排卵药物抵抗患者的替代疗法，但是由于卵巢打孔术并不能改善PCOS患者的代谢紊乱状态，并且术后患者存在盆腔粘连、医源性卵巢功能下降等并发症风险。另外有研究表明卵巢打孔术与其他促排卵方案相比活产率无显著差异，因此目前不推荐使用该技术。对于反复促排卵失败或合并有其他需行ART治疗指征的PCOS患者则可采用ART助孕。

控制性卵巢刺激（control led ovarian stimulation，COS）的目的是诱导多个优势卵泡发育，以获得合适数量的卵母细胞数，从而提高单次促排卵的累积活产率。拮抗剂、长方案等是较常用的COS方案。由于PCOS患者的基础窦卵泡较多，她们发生卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的风险较卵巢功能正常的患者高，因此促排卵时机的把握、合适的促性腺激素（gonadotropin，Gn）启动剂量及过程中的Gn剂量调整很重要。由于拮抗剂方案OHSS发生率低，2018年国际PCOS临床循证指南和2020年欧洲人类生殖与胚胎学学会卵巢刺激指南强证据级别推荐，拮抗剂方案可为PCOS的首选促排卵方案。这些指南中指出拮抗剂方案的优点在于卵巢刺激时间短、促排药物应用少，并可以用促性腺激素释放激素激动剂代替人绒毛膜促性腺激素进行扳机，从而减少OHSS的发生。但并不是说PCOS患者不能采用其他方案促排卵，应强调选用其他方案对PCOS患者进行COS时个体化处理的重要性，需注意预防OHSS的发生。PCOS患者是否存在卵子质量下降也是大家所关注的问题。有研究显示PCOS与非PCOS患者行体外受精（in vitro fertilization，IVF）时受精率（OR=0.7）、临床妊娠率（OR=1.1）和活产率（OR=0.9）均无显著性差异，在使用相同的刺激方案时，每个周期PCOS患者的临床妊娠率与非PCOS患者也无差异（OR=1.0），提示PCOS不代表卵子质量差。但是PCOS患者的妊娠期并发症发生率较正常孕妇高，所以对于采用ART的PCOS推荐单胚胎移植，以减少多胎妊娠带来的妊娠期并发症风险。

由于PCOS患者的超重和肥胖发生率显著增加，而肥胖本身则可以影响正常排卵，在IVF时肥胖也将降低卵巢反应性，同时降低IVF的临床妊娠率，肥胖PCOS患者减重后临床妊娠率和活产率显著增加，因此对于肥胖的PCOS患者首先需控制体重。通常建议患者通过运动、饮食、改变日常生活习惯等方式积极减重5%~10%，通过减轻体重改善其代谢和内分泌状态从而可能恢复正常排卵、增加自然妊娠机会，在IVF时则可减少Gn用量和Gn时间，改善ART结局。

总之，PCOS患者有自然妊娠的机会，不能把PCOS等同于不孕症，但是其妊娠并发症风险增加；肥胖的PCOS患者首选控制体重；PCOS不孕症患者如无其他异常首先选择促排卵治疗；PCOS患者如需ART助孕需严格把握适应证，采用个体化促排卵方案，减少并发症，以获得较好临床结局。