撰写 | 河北医科大学第三医院中西医结合肝病科  南月敏

丙型肝炎是一种全球性流行性疾病，具有慢性率高，疾病进展隐匿的特点。我国一般人群HCV感染者约560万，加上高危人群和高发地区的HCV感染者，估计约有1000万例。目前，该疾病普遍认知度低、诊断率低、治疗率低。近年来抗HCV药物迅猛发展，规范用药可以使得90%以上患者实现持续病毒学应答（sustained virological response，SVR），丙型肝炎是目前世界上唯一有特效药物而可以治愈的慢性病毒性肝炎。

WHO提出了“2030 年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”的目标， 2018年WHO、欧洲肝病学会、美国肝病学会相继修订了丙型肝炎诊疗指南，更新了丙型肝炎流行现状、临床研究进展及对临床实践的指导意见。

随着直接抗病毒药物（direct-acting antiviral agents，DAAs）在我国的获批和重点药品列入基药目录，《丙型肝炎防治指南（2019年版）》在2015年基础上适时更新，提出防治结合的建议，将本版指南的建议及时落实到各层医疗单位，全社会共同参与，将助力我国早日实现WHO提出的宏伟目标。主要亮点包括建议依据国家规范对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理、明确了慢性HCV感染者的抗病毒治疗已经进入DAAs泛基因型时代。

指南明确了全球及我国丙型肝炎流行状况、疾病负担，针对高危人群的预防及管理措施 。

丙型肝炎流行现状  据WHO估计，2015年全球有7100万例慢性HCV感染者，39.9万例患者死于HCV感染引起的肝硬化或原发性肝癌。我国抗-HCV阳性率为一般人群0.6%、儿童0.09%～0.26%、孕产妇0.08%～0.5%、吸毒人群48.67%、血液透析人群6.59%、男男同性恋人群约为0.84%。上述数据表明，吸毒人群、血液透析人群以及男男同性恋人群是我国丙肝病毒感染的高危人群，需要密切关注。

中国各地区HCV基因型分布差异  HCV基因型包括1～6型，其中，基因1b 和2a 型为我国常见亚型，1b 型约占56.8% ；其次为2型和3型。HCV基因型在全国分布存在差异，西部地区基因2型、3型感染比例高于全国平均水平，南部（包括中国香港和中国澳门地区）和西部地区基因3型和6型感染比例多于全国平均水平，重庆、贵州、四川和云南基因3型感染比例超过5%。此外，存在少量混合基因型感染。

HCV主要传播途径  HCV 主要经血液传播，途径包括：（1）经输血和血制品、单采血浆回输血细胞传播。目前就诊的患者中，多有1993年以前接受输血或单采血浆回输血细胞的历史。（2）经破损的皮肤和黏膜传播，见于静脉药瘾共用注射器和不安全注射传播。（3）经性接触传播，与HCV感染者性接触和有多名性伴侣者，同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染HIV者，感染HCV的危险性较高。

预防HCV传播仍是现阶段的重要防控任务，本版指南建议依照中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理；严格执行《中华人民共和国献血法》，通过检测血清抗-HCV和HCV RNA，严格筛选无偿献血员。推行安全注射和标准预防，严格执行《医院感染控制规范》和《消毒技术规范》，加强各级各类医疗卫生机构医院感染控制管理，要大力加强血液透析、口腔诊疗与有创和侵入性诊疗等服务项目重点科室的院内感染控制管理。加强男男同性恋人群和有多名性伴侣者的检测与管理。积极治疗所有HCV感染者降低传播风险。

丙肝的筛查及确认  血清学抗-HCV检测可用于HCV感染者的筛查。新增提出可应用指血或唾液的快速检测试剂来进行HCV感染的初筛。对于抗-HCV阳性者，应进一步检测HCV RNA，以确定是否为现症感染。疑似HCV 急性感染，应及时检测HCV RNA。HCV RNA定量检测为确认HCV现症感染、检测抗病毒疗效的主要指标。采用基因型特异性DAAs方案治疗的患者，需要先检测基因型。

丙肝临床诊断及病情评估 急性丙型肝炎的诊断依据有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，如输血史、应用血液制品史、不安全注射、文身等其他明确的血液暴露史、抗-HCV和/或HCV RNA检测阳性，典型的临床表现，如全身乏力、食欲减退、恶心、肝区不适、轻度肝肿大、黄疸等。多数患者无明显症状，实验室检查发现谷丙转氨酶可呈轻度和中度升高。慢性丙型肝炎诊断依据为HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或感染日期不明，抗-HCV及HCV RNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室检查和影像学检查结果综合分析确诊。

慢性丙型肝炎可伴发肝纤维化、进展为肝硬化，甚或发生肝癌。肝纤维化程度评估可指导临床治疗方案的选择，本版指南建议采用APRI评分或FIB-4等血清学和/或瞬时弹性成像等无创诊断方法帮助判断是否存在肝硬化或纤维化，必要时进行肝组织学检查明确诊断。常用的影像学诊断方法包括腹部超声检查、CT检查和MRI检查等，主要目的是监测慢性HCV感染肝硬化疾病进展情况，发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断原发性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。

抗病毒治疗适应证及目标  所有HCV RNA阳性的患者，不论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗，治疗目标为清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损伤和肝外表现，逆转肝纤维化，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或HCC，提高患者的长期生存率，改善患者的生命质量，预防HCV传播。

本版指南增加治疗终点定义：抗病毒治疗结束后12周或24周，采用敏感检测方法（检测下限≤15 IU/ml）血清或血浆中HCV RNA检测不到，即获得持续病毒应答率（SVR 12或24）。

抗病毒治疗药物及方案 抗病毒治疗已进入DAAs时代，泛基因型药物或方案：①索磷布韦／维帕他韦；②格卡瑞韦／哌仑他韦；③索磷布韦联合达拉他韦；④索磷布韦／维帕他韦／伏西瑞韦。我国HCV基因1b型患者多见，基因特异性方案包括艾尔巴韦／格拉瑞韦、来迪派韦／索磷布韦、奥比帕利以及达塞布韦等。在指南更新之际，上述多数药物均已在我国获批上市，目前，索磷布韦／维帕他韦已列入国家医保基本药品目录，来迪派韦／索磷布韦、艾尔巴韦／格拉瑞韦已纳入医保目录。

特殊人群抗病毒治疗  失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史的患者可选择来迪派韦/索磷布韦、索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）、索磷布韦联合达拉他韦（泛基因型），并联合利巴韦林治疗。慢性丙型肝炎合并慢性肾脏病患者，可以选择艾尔巴韦/格拉瑞韦、格卡瑞韦／哌仑他韦或索磷布韦／维帕他韦治疗。治疗失败的患者可选用索磷布韦／维帕他韦联合利巴韦林再治疗，新近报道索磷布韦／维帕他韦／伏西瑞韦治疗应答率可达97%。12岁以上青少年或者体重超过35 kg患者，HCV基因1、4、5、6型感染可选择索磷布韦／来迪派韦治疗；HCV基因2～3型感染予以索磷布韦联合利巴韦林治疗；体重超过45 kg，HCV基因1～6型感染，可应用格卡瑞韦/哌仑他韦。12岁以下儿童，目前尚未有推荐的DAAs。

患者治疗过程中应进行疗效监测和安全性监测。建议在抗病毒治疗的基线、治疗第4周、治疗结束时、治疗结束后12周或24周检测HCV RNA，同时注意药物不良反应及安全性，特殊人群有合并用药者，应注意药物相互作用。对于进展期肝纤维化和肝硬化患者，无论抗病毒治疗是否获得SVR，均应该每6个月复查一次腹部彩超和血清甲胎蛋白，筛查HCC的发生。