场景重现

患者男性，70岁，因“突发神志不清1天”入急诊。患者目前仍处于“呼之不应”状态，既往有抑郁症病史，服用阿米替林、度洛西汀等药物，已停药1年（家中仍有相关药物）；既往脑梗死、高血压、糖尿病病史，服用阿司匹林、阿托伐他汀、厄贝沙坦、二甲双胍、格列齐特等治疗；此外，患者此次发病前1周曾有“发热感冒”史，入院时体温37.8℃。入院完善头颅CT、MRI、心电图心超等检查，颅内未见明显新发出血梗死灶，心脏活动可；生化常规等检查示血糖、心肌酶谱、肝肾功能电解质等未见明显异常。初步诊断：木僵？脑炎？药物中毒？

作为急诊接诊医生，此时最主要的任务莫过于稳定病情，探明病因方向，并作以对症处理。患者目前意识不清的情况，最需要鉴别的就是器质性疾病，包括心脑血管意外、脑炎、药物中毒等情况。在完善初步检查后，基本排除了心脑血管意外，而脑炎诊断需要依靠腰穿，药物中毒因家属不确定过量服药史，必要时需要查血药浓度（许多药物无法检测），如何能快速有效地将它们与精神症状鉴别？本文的主角——脑电图将一展身手。

关于脑电图，相信大家应该不陌生，但在精神科的应用远不及神经科，主要用于功能性与器质性精神障碍的鉴别、发作性精神行为障碍与癫痫精神运动性发作等的鉴别、睡眠障碍性疾病的评估、认知功能评估及用药监测等方面。结合上述案例，本文主要总结精神科疾病及精神药物对脑电图的影响。

脑电图的基本知识前辈们已总结过许多，不再赘述（具体可参考李凯老师的《你一定喜欢的脑电图速成》、黄文盛老师的《实战图形教你掌握正常成人脑电图》）。本文主要介绍脑电图的四个常见波形——δ（0.5-3Hz）、θ（4-7Hz）、α（8-13Hz）、β（14-40Hz），具体数值因参考文献不同稍有差异：

▲ α波为脑电图基本节律，安静、闭目时多，受刺激（睁眼）或精神活动时减弱或消失；

▲ 比α小的称为慢波（δ和θ），常见于儿童及成人睡眠期；

▲ 比α大的称为快波（β），在精神活动、情绪紧张、兴奋或服催眠药早期时增加，提示神经细胞兴奋性增加。

表1归纳了脑电图异常的波形改变情况。

表1 异常脑电图的波形改变情况

一、精神障碍

1. 精神分裂症

一般而言，伴有中枢神经功能显著异常的精神分裂症患者脑电图异常率更高，多为背景节律减慢，慢波活动增多。目前认为精神分裂症患者大脑皮层功能受损，皮层对皮层下的抑制减弱，兴奋传导增多，产生低电压高频快波，进而产生过度觉醒状态。

图1  精神分裂症患者脑电图的变化

伴有精神运动性发作的颞叶癫痫患者在起病数年后可出现精神症状，类似精神分裂症。临床研究发现，脑电图提示双侧颞叶异常的患者更容易伴随精神症状和心理障碍，且常出现在发作频率较低时，而右侧病变则更易合并情绪障碍。

2. 心境及焦虑障碍

包括抑郁症、心境障碍、双相障碍、焦虑症等。无脑器质性病变的患者脑电图一般为正常或轻度异常，脑电图主要用于情绪障碍与其他脑病的鉴别诊断。

抑郁症多合并睡眠周期和结构异常，夜间睡眠时脑电图课出现NREM III、IV期减少，REM睡眠潜伏期缩短，即睡眠总时间减少，睡眠潜伏期延长，觉醒增多及早醒，深睡眠期减少。合并假性痴呆患者脑电图多正常，而器质性痴呆合并或不合并继发性抑郁患者多数有明确的脑电图异常，且多为中重度异常（颞区或额区局灶性多见）。

双相障碍患者躁狂期背景频率轻度增加。有研究表明，双相障碍患者脑电图存在小棘、尖波、6Hz棘慢复合波等“软征象”。躁狂病人可在清醒期脑电图记录时出现睡眠纺锤——“微睡眠”现象。

焦虑症患者伴疼痛发作时脑电图表现与癫痫相似，而单纯以疼痛为主要表现的癫痫发作非常罕见。

3. 发作性精神行为障碍

当精神行为障碍具有发作性特点时，常需与癫痫精神运动性发作、癫痫性精神障碍、非惊厥性癫痫持续状态（PNES）、癔病发作等进行鉴别。

应用视频脑电图（VEEG）监测发作期同步的临床表现和EEG，并分析两者之间的对应关系后发现，癫痫EEG可出现痫样波放电，发作波以散在性负相尖/棘波、尖/棘慢综合波多见，且多见于额、前颞区，分离（转换性）障碍和单纯精神障碍发作则无痫样波放电，可据此鉴别癫痫、分离（转换性）障碍及精神障碍。VEEG被证明为迄今为止鉴别癫痫与非痫性发作性疾病的最为有效的手段，也是目前癫痫与PNES鉴别的金标准。对于精神障碍的司法鉴定而言，EEG检查也是必需的依据。

4. 睡眠障碍

睡眠障碍、睡眠相关性癫痫以及睡眠障碍性疾病的鉴别诊断主要依靠脑电图。睡眠EEG监测可明确睡眠障碍发生时相。

表2 不同疾病对睡眠影响及脑电图变化

睡行症多发生于5-12岁儿童，于入睡后1-2小时内多见，只见于nREM睡眠Ⅲ期、Ⅳ期向浅睡移行，脑电图出现阵发性高波幅慢波。患者常伴有梦话，也与nREM睡眠移行有关。夜惊常见于nREM睡眠Ⅳ期。脑电图均未见痫样放电。

发作性睡病患者的常规觉醒脑电图多为正常或有慢波轻度增多。发作性睡眠伴猝倒多发生于REM睡眠相。睡眠发作与夜间睡眠均以REM睡眠开始，即在觉醒时突然出现REM睡眠，而不经过NREM睡眠后再进入REM睡眠。日间的猝倒及刚入睡时的睡眠麻痹均为肌张力丧失引起，而肌张力丧失正是REM睡眠的正常生理现象。

二、药物

精神科药物主要通过改变大脑兴奋性改善精神症状，因此在精神科用药过程中复查EEG，及时了解脑电波变化情况，有助于指导临床用药，调整用药种类和剂量，避免毒副作用的发生。 

目前临床上对脑电图影响较大的主要为第一代抗精神病药物、三环类抗抑郁药及镇静催眠剂，其他包括肌松剂、神经系统兴奋药等也会对脑电波形产生一定的影响。表3、4列举了相关药物对脑电图的影响。

表3 精神科药物不同剂量对脑电图影响

表4 作用于精神活动的药物对脑电图的影响

三、总结

脑电图在精神科的作用不容小觑，临床医生可通过脑电监测评估患者病情并指导用药。本例患者行脑电图检查提示“临界状态”，无明显放电，未见药物中毒、抑郁症典型脑电图表现，结合其临床表现及辅助检查结果，最后考虑诊断“抑郁发作”，予收治精神科进一步治疗。

本文列举了常见精神科疾病及药物引起的脑电图改变情况，旨在抛砖引玉，和各位专家同道们一起讨论补充，不当之处还请不吝赐教！

参考文献

1. Bruecker G D, Otte G. The use of graph theoretical analysis of EEG signals: Clinical application in schizophrenia[J]. Neurophysiologie Clinique/clinical Neurophysiology, 2013, 43(1):79-79.

2. Zhenguang Li, Mingqin Tian, Yunlong Liao. THE CLINICAL APPLICATION OF EEG IN DEPARTMENT OF PSYCHIATRY[J]. Journal of Modern Electrophysiology, 2012.

3. Kupfer D J. Application of EEG Sleep in the Treatment of Depression[J]. Recent Advances in Biological Psychiatry, 2015, 6:87-93.

4. 刘晓燕. 临床脑电图学 第二版[M]. 人民卫生出版社, 2008.