基底节区与丘脑部位的结构功能精细复杂，包括中毒、代谢异常、感染、肿瘤等多种性质全然不同的疾病都可以引起MRI上看上去相似的对称性病变，因此有时难以鉴别诊断。

上一期里（遇到双侧基底节病灶，这个“老朋友”一定别忘）我们谈了双侧基底节对称性梗死，但限于篇幅没有提到基底节的“隔壁邻居”——丘脑，其实双侧丘脑对称性梗死同样存在，甚至更为常见。

丘脑区域的供血

丘脑主要由后循环供血^[1]，如图1所示，丘脑结节动脉起源于后交通动脉，丘脑旁正中动脉起源于大脑后动脉P1段，丘脑膝状体动脉、脉络膜后动脉起源于大脑后动脉P2段，以上4组动脉是丘脑主要的血供来源^[2]。

图1 丘脑的供血^[3]

需要注意的是，与基底节区类似，丘脑区域的供血血管也存在较多变异。如图1右下角所示，丘脑旁正中动脉存在3种变异类型：

➤ A：双侧丘脑旁正中动脉由双侧大脑后动脉P1段发出。

➤ B：双侧丘脑旁正中动脉起源于一侧大脑后动脉，或起源于一侧大脑后动脉发出的同一主干；这种变异最早在1973年由法国医生杰拉德•佩切隆（Gérard Percheron）描述，因此被称作Percheron动脉，大概占1/3。^{[2, 4]}

➤ C：双侧丘脑旁正中动脉起源于双侧大脑后动脉，但中间存在拱形血管连接。

Percheron动脉梗死

如上所述，双侧Percheron动脉供应双侧丘脑腹后内侧部与中脑上部，但却起源于同一血管，这种情况一旦发生血管闭塞，就会造成双侧丘脑旁正中部和中脑同时梗死，情形和上一期提到的基底节区Heubner回返动脉梗死如出一辙。

如图2所示，这是一例Percheron动脉梗死患者的颅脑MRI-DWI，双侧丘脑旁正中部、中脑表现为特征性的对称性梗死。

图2 一例Percheron动脉梗死的患者^[5]

据统计，Percheron动脉梗死大约一半累及中脑^[6]。MRA检查通常无法发现血管异常，但曾有国内学者通过DSA检查直观地验证了Percheron动脉梗死患者的丘脑旁正中动脉来源于同一主干^[2]。

基底动脉尖综合征（TOBS）

另一种情况是基底动脉尖综合征（Top of the basilar syndrome，TOBS），TOBS是由卒中领域著名大牛Caplan在1980年首次提出，如图3所示，所谓“基底动脉尖”是指基底动脉顶端2cm范围内5条动脉（基底动脉、双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉）的交叉路口。

图3 Willis环与基底动脉尖位置

双侧丘脑供血主要起源于大脑后动脉P1、P2段，因此基底动脉尖的血管闭塞也会导致双侧丘脑同时缺血梗死。除双侧丘脑外，TOBS还常常还累及中脑、枕叶、颞叶的后循环供血区，以及部分小脑^[5]。

TOBS累及大脑后动脉、小脑上动脉供血区，而不仅是单纯的丘脑梗死，这一特征也有助于鉴别TOBS与Percheron动脉梗死^[6]。当然MRA等血管检查也很重要，比如图4的TOBS患者，a（DWI）与c（CT）示双侧丘脑梗死，b（MRA）示基底动脉尖闭塞，d示右侧小脑半球梗死。

图4 一例TOBS患者的颅脑影像

小结

除了Percheron动脉梗死与TOBS外，还有上期已述的深静脉（窦）血栓，以及低血压脑供血不足等可能引起双侧丘脑对称性梗死^[6]。

据统计，双侧丘脑梗死大约占所有缺血性卒中0.1%-2%^[4]，虽然不算多见，但在影像上十分有特征性，它的常见病因主要是心源性栓塞、动脉源性栓塞，另外Percheron动脉梗死还可以由脑小血管病引起^[2]。对这类患者，应该加强动、静脉血管检查以帮助早期诊断，另外还要重视筛查房颤等危险因素。

参考文献：

[1] AB, S., et al., Bilateral thalamic lesions. British Journal of Neurosurgery, 2010. 24(5): p. 566-571.

[2] 杨海华等, 丘脑旁正中动脉变异引起双侧丘脑梗死二例报道分析. 中华神经医学杂志, 2014. 13(8): 第842-843页.

[3] https://neupsykey.com/the-anatomic-localization-of-lesions-in-the-thalamus/.

[4] MA, H., et al., Bilateral Paramedian Thalamic Infarction. Neurologist, 2015. 20(5): p. 89-92.

[5] Hegde, A.N., et al., Differential diagnosis for bilateral abnormalities of the basal ganglia and thalamus. Radiographics, 2011. 31(1): p. 5-30.

[6] Chen, Y.A., W.J. Montanera and A. Bharatha. Bilateral Thalamic Lesions: A Pictorial Review. in Radiological Society of North America 2013 Scientific Assembly and Meeting.