心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久急性心肌缺血导致心肌坏死的疾病，其基本心电图改变包括“缺血型”改变（T波高尖，然后深倒）、“损伤型”改变（ST段抬高）和“坏死型”改变（病理性Q波）。然而，并非所有心肌梗死都出现典型心电图改变，有些细微的心电图改变也需要注意。在第二十一届全国介入心脏病学论坛（CCIF）上，北京清华长庚医院何榕教授以“急性心肌梗死的心电图”为题进行了精彩报告。
De Winter综合征
43岁男性，突发胸骨后疼痛伴大汗30分钟。心电图如图1。
图1
问题：以下哪项是正确的？
A. 急性非ST段抬高型心肌梗死（STEMI），罪犯血管为回旋支
B. 急性非STEMI，罪犯血管为右冠状动脉
C. 急性前壁STEMI，罪犯血管为前降支根部
D. De Winter综合征，是急性前壁STEMI的等危心电图，罪犯血管为前降支根部
图2 急诊冠脉造影及PCI
De Winter综合征是2008年荷兰鹿特丹心内科医生De Winter等人通过回顾其心脏中心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有30例并未出现典型STEMI超急性期心电图表现模式。
心电图特点：
➤胸前V1~V6导联J点压低0.1~0.3 mv，ST段呈上斜型压低，伴随高尖对称的T波
➤ QRS波通常不增宽或轻度增宽
➤部分患者胸前导联R波递增不良
➤多数患者aVR导联ST段轻度抬高
临床意义：
➤ De Winter综合征是STEMI的等危心电图
➤ 2%急性前壁STEMI患者心电图可出现此表现
➤应尽早行CAG明确冠脉情况，尽早进行血运重建
Wellens综合征
42岁男性，间断胸痛1天门诊就诊。心电图如图3。
图3
问题：应该如何处理该患者？
A. 住院诊治，药物治疗
B. 住院诊治，药物治疗，尽快明确冠脉情况，PCI治疗
C. 门诊诊治，完善冠脉CT检查
图4 急诊冠脉造影及PCI
1982年荷兰心脏病学家Wellens等发现，145名UAP入院患者中，26名（18%）心电图表现为胸前导联T波双支对称性深倒置或正负双向，并逐渐恢复直立的变化。此种心电图改变称为Wellens综合征。
心电图分型：
➤1型Wellens综合征：V2、V3导联T波呈对称性深倒置，约占75%
➤2型Wellens综合征：V2、V3导联T波呈正负双向，约占25%
临床意义：
➤患者有不稳定心绞痛病史，心电图改变在胸痛缓解后数小时或数天内出现
➤部分患者可进展为急性前壁心肌梗死
➤冠脉造影常有前降支近端严重病变，是尽早行冠脉内介入治疗的指征
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缺血性J波
男性52岁，反复胸痛1周，伴晕厥。心电图如图5。
图5
冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血时，心电图可出现新发J波或在原有基础上J波幅度增高或时限延长，称为缺血性J波。缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变。
心电图特点：
➤拱顶状或驼峰状，位于R波的降支或终末，幅度≥0.1 mv，宽度≥20 ms
➤心肌急性缺血发作同时或之后较短时间内出现
➤持续时间短
➤空间向量指向前下稍偏左，除aVR导联外，其他导联均为直立
➤出现的导联常与缺血部位相对应
左主干病变：“6+2”现象
46岁男性，持续性胸痛2小时，血压90/60 mmHg。心电图如图6。
图6
图7 急诊冠脉造影及PCI
左主干体部100%闭塞，IABP支持下行急诊介入治疗，前降支近中段至左主干病变处植入2枚支架，前降支和回旋支血液恢复。
心电图特征：广泛导联的ST段压低＞0.1 mv（包括I、II、III、aVF、aVL及V2~V6导联），其中V4~V6导联改变最明显。V1和aVR导联ST段抬高，aVR导联ST段抬高的振幅大于V1导联，称为“6+2”现象。
研究表明，aVR导联ST段抬高的振幅≥V1导联对鉴别左主干与左前降支病变的敏感性81%，特异性80%。
还有研究显示，aVR导联抬高的幅度越大，左主干病变可能性越大，患者的预后越差。
右束支阻滞合并心肌梗死
完全性右束支阻滞（RBBB）时，初始向量不变——即QRS波前半部形态接近正常，后半部变化明显，RBBB在QRS波60 ms后变化，因此，与心肌梗死共存时互不影响诊断。
图8 完全性右束支阻滞
心肌梗死时，病理性Q波主要影响QRS波前40 ms，可与右束支阻滞异常的后40 ms并存，作出各自的明确诊断。
图9 右束支阻滞合并心肌梗死
图10 下壁心肌梗死合并右束支阻滞
正后壁心肌梗死合并有束支阻滞时，因两者都影响QRS波群后半部向量，可造成诊断的困难，此时主要依靠病史、心肌酶学、影像学、是否合并其他部位的心肌梗死而鉴别。
研究发现，急性心肌梗死合并新发RBBB患者院内死亡风险最高。
左束支阻滞合并心肌梗死
左束支阻滞（LBBB）时，室上性激动仅能通过右束支下传到右室，然后缓慢通过室间隔（约需要40 ms）向左室传导；室间隔除极方向与正常相反，变为由右侧向左侧除极，使QRS波的初始向量受到影响。
LBBB与心肌梗死病理性Q波的时相均为前40 ms，两者同时存在时，心肌梗死图形约70%被掩盖。
➤LBBB时室间隔除极方向从右向左，V1导联呈QS图形，与前壁MI的图形难以区分。
➤LBBB常发生在年龄偏大、心肌损害严重的患者，一旦发生急性心肌梗死，临床症状多不典型，常为无痛性急性心肌梗死，使诊断更加困难。
➤此时多依靠病史、心肌酶学、影像学、是否合并其他部位的心肌梗死而鉴别。因此，LBBB的老年患者突然心慌、气短、憋气、心律不齐、血压下降，应警惕急性心肌梗死的可能。
心电图诊断线索：
➤存在等位性Q波，V1~V6导联R波递增不良及反向递增，提示LBBB合并前壁心肌梗死。
伴症状的动态ST-T改变
图11
➤伴症状的动态ST-T改变
图12 左：入院心电图；右：胸痛时心电图
➤发生前壁之外导联的Q波、T波、ST段的改变
图13 I、V5、V6导联均有q波，在LBBB时不可能发生，提示存在侧壁心肌梗死。V1~V5导联R波的反向递增，提示伴有前壁心肌梗死。
1. Cabrera征
Cabrera征是识别前间壁心肌梗死合并LBBB的心电图征象。1953年，Cabrera和Friedlan首先提出完全性LBBB时，V3、V4导联S波升支出现的切迹（至少50 ms），是诊断伴有LBBB的前间壁心肌梗死十分可靠的指标，其敏感性、特异性均为91%。这种心电图表现也被称为Cabrera征。
图14
在完全性LBBB的心电图中，V3~V5导联至少两个导联S波或QS波的降支或升支出现宽（≥50 ms）而深的切迹。
研究发现，Cabrera征是诊断LBBB合并心肌梗死的可靠指标，特异性93%，敏感性45%，准确率90%。识别Cabrera征，有助于对完全性左束支阻滞患者以及右室起搏患者心肌梗死的诊断，但对照组中部分患者也可能出现此征，目前对于Cabrera征的诊断价值仍存在争议。
2. Sgarbossa标准
Sgarbossa评分标准为0~5分：
➤ 在任何导联上，ST段发生与QRS波主波方向一致的抬高≥1 mm（5分）
➤ 在V1~V3导联中任一导联ST段压低≥1 mm（3分）
➤ ST段抬高≥5 mm，且与QRS波主波方向相反（2分）
对于LBBB患者，总分≥3分诊断心肌梗死的特异性90%，敏感性20%。
Sgarbossa标准的前两条标准主要是指ST段的改变与主波方向一致，第三条标准还需要进一步确认。在不完全性LBBB中就可见V1~V3导联ST段抬高，尤其是左室肥厚时更为明显。在ASSENT 2和3研究中，第三条仍有一定的诊断和预测价值。因此，在2012年对Sgarbossa标准进行了改良。
改良Sgarbossa标准：
➤ 在任何导联上，ST段发生与QRS波主波方向一致的抬高≥1 mm
➤ 在V1~V3导联中任一导联ST段压低≥1 mm
➤ ST段抬高/S波振幅≤-0.25
满足其中任何一条，考虑诊断心肌梗死。其诊断特异性90%，敏感性91%。研究结果显示，改良Sgarbossa标准与Sgarbossa标准相比，诊断敏感性明显增加（80% vs. 49%），特异性相似（99% vs. 100%）。
小结
心电图是快速诊断急性心肌梗死最常用的方法，早期识别心电图不典型患者能减少不良事件。临床医生需熟悉典型急性心肌梗死心电图特征和动态演变规律，不典型心电图中也存在典型之处，不能孤立地去解释单份心电图。对于诊断不明确的，应动态观察心电图变化。
