尽管本文作者对DSM持赞赏态度，但该诊断标准或许“遗漏”了双相障碍的两个种类，而这一分类方法对于治疗尤其有意义——

经典双相障碍（Classic bipolar）

经典双相障碍患者的轻躁狂/躁狂与抑郁症状之间存在清晰的界线，没有太多重叠。这些患者对锂盐的反应格外理想，以至于Terrence Ketter将此类患者的双相障碍称为“Cade病”（Cade’s disease），以致敬发现锂盐疗效的澳大利亚精神科医生John Cade。

经典双相障碍的其他特征见表1。患者不一定拥有全部特征，但如果以上述特点为主，锂盐是较好的治疗选择。

非典型双相障碍（atypical bipolar）

此类双相障碍尚无官方名称，但有教科书称其为“非典型双相障碍”。其特征为混合状态及快速循环多见、发作之间缺乏真正意义上的康复等。这些患者对心境稳定剂及抗精神病药反应更好，但锂盐也不一定无效。

非典型双相障碍有许多与经典双相障碍截然相反的特点。此类患者在临床中常常被忽视，但其实际数量反而多于经典双相障碍。现代精神科祖师爷Emil Kraepelin撰写了双相障碍最初的教科书，他也注意到此类患者在临床中相当多见，还抱怨其同事对“纯”双相障碍更感兴趣。

表1 经典双相障碍与非典型双相障碍（Chris Aiken. 2018）

上述分类可应用于双相 I 型及 II 型障碍患者，但非典型双相障碍更常见于双相 II 型患者。平时多留意那些经典型的双相 II 型患者，这些患者往往用不上锂盐，且没有很合理的原因。然而，发表于《美国精神病学杂志》的一项经典研究显示，锂盐对双相 II 型患者的疗效优于双相 I 型——前者使用锂盐治疗时的发作间隔时长为后者的5.9倍。

心理治疗的角色

非典型双相障碍患者常存在焦虑及其他共病，此时最好采用心理治疗，以避免抗抑郁药治疗造成心境不稳。事实上，这些患者的童年期常有显著的创伤史，青少年期被很早发病的双相障碍颠覆，成年期又被激烈的人际关系及不稳定的脾气所染色，上述情况都适合使用心理治疗。

经典双相障碍患者的人格则相对健康，但这也可能造成问题，比如过度相信自己的力量而擅自停药。

诊断工具

非典型双相障碍经常被遗漏，原因在于其混合特征会掩盖躁狂/轻躁狂的核心症状。即便躁狂症状已经出现，医生的诊断思维也可能会被共病“带跑”，包括来自物质成瘾或边缘型人格的冲动、来自ADHD的多动、来自焦虑的思维奔逸、来自PTSD的易激惹等。

此时，医生应将目光置于症状之外，收集其他与双相障碍相关的可靠信息，如家族史、起病年龄、治疗反应等。其中一个工具是双极性指数（Bipolarity Index），可反映患者病史接近经典双相障碍的程度。该指标也覆盖了非典型双相障碍的特征，但对应的分值相对低一些；不过这也是应该的：当临床表现不同寻常时，诊断的确定性往往会低一些。

信源：Chris Aiken, MD. Two Categories of Bipolar Disorder That Can Change Treatment. Psychiatric Times. Apr 5, 2018（参考文献略）