3月29日，日本心血管干预和治疗协会（CVIT）发布了《急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗专家共识》，主要聚焦急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗的临床实践，提出了多项实用建议。

侵入性治疗策略

对于STEMI患者，建议对梗死相关动脉（IRA）进行直接PCI。

对于NSTEMI患者：（1）缺血极高危患者建议进行紧急冠脉造影（< 2 h），极高危患者包括难治性心绞痛、伴有心力衰竭、心源性休克、危及生命的室性心律失常或血流动力学不稳定的患者；（2）对于至少符合一项主要高危标准的患者（表1），建议采取早期侵入性策略（< 24 h）；（3）对于至少符合一项高危标准（表1）或存在复发性症状的患者，建议采取侵入性策略（< 72 h）；（4）对于无复发性症状的低危患者，建议在决定有创性评估之前有非侵入性诱导性缺血的记录。

PCI实用建议

1．DAPT负荷剂量

除非有禁忌证（如出血风险过高），建议在PCI术前（或最晚在PCI时）给予强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）并维持治疗12个月以上，如果没有这两种药物或存在禁忌证可选择氯吡格雷。

普拉格雷推荐剂量为负荷剂量20 mg，维持剂量3.75 mg 每日1次；替格瑞洛推荐剂量为负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg 每日2次。

2．PCI期间的抗凝治疗

在直接PCI期间，除了抗血小板之外，所有患者均推荐抗凝治疗，推荐常规使用普通肝素（UFH）。

3．入路选择（股动脉vs桡动脉）

如果由有桡动脉入路经验的医生进行手术，建议选择桡动脉入路而不是股动脉入路。

4．血栓抽吸

若无GP IIb/IIIa抑制剂，可考虑直接PCI过程中进行血栓抽吸。

5．远端保护、慢血流和无复流

对于部分病例，如果斑块负荷较大且远端栓塞/无复流可能性高或者大隐静脉移植物心肌梗死，可考虑远端保护。

对于慢血流或无复流，冠脉内注射尼可地尔可能是有效的。

6．直接支架术vs球囊血管成形术

建议直接PCI时直接植入支架（不进行球囊扩张）。目前，直接PCI不推荐仅适用球囊的策略。直接PCI时，建议使用新一代DES。

7．术前和术后IVUS/OCT

检测支架相关的机械问题应考虑IVUS和/或OCT。IVUS可用于评估无保护左主干病变的严重程度并优化治疗。IVUS或OCT可用于优化支架植入。

8．机械血液动力学支持

不推荐进行常规的主动脉内球囊反搏（IABP）。存在机械并发症或心源性休克引起的血流动力学不稳定时，应考虑IABP。对于难治性休克患者，可考虑短期机械循环支持（Impella或ECMO）。

9．维持阶段的DAPT

建议DAPT（阿司匹林+普拉格雷/替格瑞洛/氯吡格雷）维持12个月，除非有出血风险过高等禁忌证。消化道出血风险高的患者，建议使用质子泵抑制剂（PPI）。对于严重出血并发症风险高的患者，应考虑在6个月后停用P2Y12抑制剂。

图1 PCI患者的DAPT治疗流程

存在口服抗凝治疗指征的患者，可以在抗血小板治疗的同时联合抗凝药物。对于植入支架、存在口服抗凝治疗指征的STEMI患者，应考虑给予1～6个月（根据复发性冠脉事件和出血风险）的三联治疗。

存在左室血栓的患者，应接受6个月的抗凝治疗，采用影像学检查结果指导治疗。三联治疗中，不建议使用替格瑞洛或普拉格雷。

非梗死相关动脉的干预

1．急性心梗非梗死相关动脉血运重建的一般建议

STEMI合并多支血管病变的患者在出院前应考虑对非梗死相关动脉（non-IRA）进行常规血运重建。心源性休克患者可考虑在PCI时同时干预non-IRA。

2．非梗死相关动脉的生理评估

在对non-IRA采取分布干预之前，应考虑进行生理评估。

文献索引：Yukio Ozaki, Yuki Katagiri, Yoshinobu Onuma, et al. CVIT expert consensus document on primary percutaneous coronary intervention (PCI) for acute myocardial infarction (AMI) in 2018. Cardiovascular Intervention and Therapeutics, 29 Mar 2018.