房颤可导致运动耐量受损、痴呆、低血压、晕厥、呼吸困难、心衰，以及其他方面的问题，而且是缺血性卒中的主要危险因素。另外，在长期随访中，房颤与较高的死亡风险有关。但是，房颤的管理一直是一个难题。窦性节律的恢复和持续（节律控制）可显著改善阵发性或持续性房颤患者的症状和血流动力学，但有些患者仅进行心率控制就可改善。
房颤的管理包括降低卒中风险及改善症状和功能。口服抗凝药物（OAC）可够预防大多数高危患者的缺血性卒中。房颤期间控制心室率可以改善患者的症状，但对于某些患者来说，维持窦性心律是完全改善的必要条件。恢复窦性心律的方法包括用抗心律失常药物（AAD）进行药物复律和进行电复律，导管消融和手术消融能够有效防止房颤复发。本文主要介绍房颤消融治疗的最新进展。
房颤的分类
房颤可分为初发房颤、阵发性房颤（7天内自行终止或转复）、持续性房颤（持续时间超过7天或需要药物/电复律）、长程持续性房颤（当决定采用节律控制策略时，房颤持续时间超过1年）或永久性房颤（不再考虑恢复或维持窦性心律的房颤）。这些定义用于指导患者的治疗，并被作为临床研究的纳入标准。
房颤是一种慢性进行性疾病，动物研究表明“房颤引起房颤”。许多患者的房颤进展都是按照目前公认的定义进行划分，但一些研究表明，某些患者仍是阵发性房颤而未进展为持续性房颤，而且持续性房颤也可能变回为阵发性房颤。可植入设备持续监测房性心律的数据显示，患者的临床房颤分类不能准确反映持续时间，而且阵发性房颤与持续性房颤患者间的房颤负荷无显著差异。这可能会对消融策略和临床研究纳入标准有一些启示。
导管消融适应证
导管消融可以用于AAD治疗无效或不能耐受药物治疗的阵发性房颤、持续性房颤和长程持续性房颤患者。在维持窦性心律方面，导管消融比AAD更有效。另外，导管消融对于合并心衰的房颤患者恢复窦性心律也有效，可以改善左室射血分数和生活质量。目前尚无证据表明导管消融后维持窦性心律患者可以长期停止抗凝。患者应不间断使用华法林（国际标准化比值目标：2~3）或新型口服抗凝药物（NOAC）进行抗凝。最近发表的研究显示，导管消融时不间断使用NOAC的安全性与不间断使用华法林的安全性相似，另外一项比较不间断使用阿哌沙班和不间断使用华法林的研究正在进行。消融术后抗凝应至少持续8周。是否停止抗凝，取决于患者的出血风险（如CHADS2-VASc2评分）。一些正在进行的研究旨在研究成功消融后能否停止抗凝治疗。
导管消融进展
大多数房颤源于肺静脉的异位搏动，一些研究表明触发房颤的异位搏动也可以存在于非肺静脉的其他部位（如上腔静脉、左心房后壁、界嵴、冠状窦和Marshall韧带）。此外，其他心律失常机制也会导致房颤的触发和维持。1998年，Haïssaguerre等首次发现肺静脉内的电活动可以导致房颤，起源点消融可以防止房颤。但是，肺静脉内消融会导致肺静脉狭窄。人们还认识到，房颤也可以由肺静脉窦触发和维持。因此开发出了三维标测系统（EAM）指导的双肺静脉的环形消融。三维EAM通过构建心脏三维立体模型，方便术者操作，减少了X线曝光时间和手术持续时间。最常用的标测系统有三种，分别为：CARTO标测系统、EnSite NavX标测系统和Rhythmia三维标测系统。
肺静脉隔离（PVI）已成为房颤导管消融治疗的基石，最常用的是逐点射频消融。逐点射频消融比较复杂，对技术要求高，需要大量的培训，主要应用于专科中心。冷冻球囊导管消融常用于替代逐点射频消融，两者在阵发性房颤患者中的结局相似。冷冻球囊导管消融更为简单，手术时间更短，但X线曝光时间增加。目前，冷冻球囊消融常被用于隔离肺静脉。其他用于房颤消融的球囊技术正在开发，主要有高强度聚焦超声（HIFU）球囊、射频“热”球囊和可视化激光球囊（VGLB）。经静脉HIFU被证明是有效的，但由于并发症较多（如致命的心房-食管瘘）而不能大规模应用，手术消融时可能会用到。射频“热”球囊最有可能大规模用于临床，但尚在临床研究当中。VGLB已被批准在欧洲使用，可在直接视觉引导下消融组织，具有良好的短期结局。
房颤消融技术进展
PVI是治疗阵发性房颤的有效方法，单纯PVI后1年的窦性心率维持率为60%~80%，5年的窦性心律维持率约为50%。如果PVI后房颤复发，通常要对非肺静脉触发灶（上腔静脉、左心房后壁、界嵴、冠状窦和Marshall韧带）进行消融。非肺静脉触发灶可以用异丙肾上腺素滴注，异丙肾上腺素和腺苷滴注或快速心房起搏鉴别。PVI之后，消融触发房颤的非肺静脉触发灶，可改善心脏正常和射血分数下降患者的结局。
非阵发性房颤患者的消融术成功率较低：单次手术后1年时窦性心律维持为36%~60%，长期维持率为20%~42%。值得注意的是，一些持续性房颤患者在消融后有良好的远期预后，而另外一些阵发性房颤患者却频繁复发或早期复发。非阵发性房颤的结构重构是心律失常的维持基质，并被认为是成功隔离肺静脉后房颤复发的基础。先前的消融技术旨在消除这个基质，如复杂心房碎裂电位（CFAE）消融和左心房顶部线性消融。“逐步”消融策略已被用于长程持续性房颤。首先进行PVI，然后隔离其他胸部静脉（上腔静脉和冠状窦），再之后进行CFAE消融，最后行线性消融，包括cavotricuspid线，左房顶部线和二尖瓣峡部线。无论进行到哪一步，如果恢复了窦性心律，则停止消融。持续性房颤的消融手术时间长，25%患者的大折返房性心动过速与此有关。
最近，STAR-AF II试验比较了持续性房颤的三种消融方法：单纯PVI，PVI+CFAE，及PVI+左房顶部线和二尖瓣峡部线。研究结果显示三种消融策略的结局无显著差异，说明了PVI对房颤患者的窦性心律维持是有效的。经过18个月的随访，单独PVI、PVI+ CFAE消融及PVI+顶部线和二尖瓣峡部线组的无房颤患者比例分别为59%、49%和46%。一项荟萃分析汇总了STAR-AF II研究和其他纳入1821名患者的9项研究数据。与单纯PVI相比，CFAE消融和线性消融在无心律失常生存方面无明显改善。这一具有里程碑意义的研究改变了许多持续性房颤的消融方式，支持将单纯PVI作为一线治疗，将来可能用冷冻球囊或VGLB。事实上，在最近的一项调查中，大多数中心（67%）将单纯PVI作为持续性房颤的首选治疗方式，超过半数的中心反馈说，STAR-AF II研究结果改变了他们的持续房颤消融策略。一些新的持续性房颤消融策略仍在继续开发。
一项用多电极网篮状导管的转子消融技术显示，1年时至少80%的患者无房颤复发；可惜的是，这些结果并未重现。有趣的是，CONFIRM研究表明，45%的房颤激动灶在持续性房颤常规消融（WACA和顶部线）时也被消融，这可能解释了为何一些患者在PVI后表现良好，而另外一些患者却需要进行更多的消融。由252个体表电极组成的可穿戴背心也被开发了出来，以用于标测房颤转子。此技术可以捕捉心电图的信号，提供心脏电解剖3D图谱，与其搜集的体表心电图ECG信号配对，并结合CT扫描的数据无创生成心脏电活动影像。最近提到的另一种策略是均质化消融，认为心房低电压区域是心房纤维化的表现。这些消融策略仍在继续开发中，尚未与单纯PVI进行随机对照多中心研究。
目前，仍推荐PVI作为持续性房颤的一线治疗方法。
导管消融的并发症
约有5%~7%的患者在房颤导管消融后发生并发症。并发症多与血管通路有关，通常可以进行保守治疗。最严重的并发症是卒中/短暂性脑缺血发作（<1%）、心脏压塞（1%）和膈神经损伤（0.001%~3%，取决于消融能量）。罕见肺静脉狭窄、心房-食管瘘和死亡。
用超声对股静脉成像可能会减少血管通路并发症。心房-食管瘘难以诊断。患者出现胸膜炎性胸痛、卒中或惊厥等症状时，应排除感染性心内膜炎。虽然早期诊断中使用食道临时支架，但应避免使用经食道超声，紧急心脏手术时用CT扫描进行诊断治疗。
手术消融
1988年首次使用Cox迷宫手术治疗房颤，手术内容包括切开心房，防止折返，同时保留窦性激动和心房同步传输功能。无论是作为房颤的单独治疗，还是与其他心脏手术一同进行，接受手术患者的远期结局都很好。尽管迷宫手术的疗效确切，但手术复杂、技术难度大，而且并发症较多（12%），包括围手术期死亡和围手术期卒中。由此诞生了微创手术和杂交手术。
心房切口被替换为射频、冷冻或HIFU的消融线，并且可以微创进行。在一项试验中，微创手术消融的结果要优于导管消融，但并发症显著增加。为了进一步改善结局，产生了心外膜（微创手术）+心内膜（导管消融）的房颤“杂交”手术。杂交手术的初步结果非常好，但还需要更多的研究进行验证。
联合治疗
在导管消融术后8~12周（称为“空白期”）继续使用AAD，这一策略被用于减少早期房颤复发，同时形成消融损伤疤痕。AMIO-CAT（房颤导管消融术后胺碘酮治疗，Amiodarone Treatment after Catheter Ablation for Atrial Fibrillation）研究结果支持了该策略，该研究将患者随机分配至短期胺碘酮治疗组或安慰剂组，结果显示胺碘酮组空白期早期房颤复发显著减少。空白期之后，通常做法是停用AAD。但是，导管消融后继续使用一种AAD会减少房性心律失常复发，即便是先前报道为无效的AAD。因此，在消融后继续使用AAD，或者有房颤复发时重启AAD似乎是合理的。
未来方向
对于有症状的房颤患者，建议恢复窦性心律，但是仍不清楚是否对预后有获益（即降低卒中风险和死亡率）。正在进行的试验旨在回答这个问题。EAST-AFNET 4研究（早期治疗房颤预防卒中研究，Early treatment of Atrial fibrillation for Stroke prevention Trial）纳入了超过2500名患者，将分析与常规治疗相比，用AAD或导管消融进行早期、全面的心律控制是否可以预防心血管不良结局。CABANA研究（导管消融和AAD治疗房颤对比研究，Catheter Ablation versus Anti-arrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation Trial）将对房颤导管消融在将低死亡率、致残性卒中、严重出血或心脏骤停方面优于AAD的假设进行检验。
同样，我们也不知道持续性房颤的最佳消融策略是什么。目前，建议将单纯PVI用于持续性房颤的首次消融手术。不管怎样，仍需要更多的对照研究进行验证。
医脉通编译整理自：Bond R, Olshansky B, Kirchhof P. Recent advances in rhythm control for atrial fibrillation. F1000Res. 2017 Oct 3;6:1796. doi: 10.12688/f1000research.11061.1. eCollection 2017.
