室壁瘤大家都不陌生，是急性心肌梗死的一种严重并发症，临床上诊断并不难，但对患者的危害很大。本文对室壁瘤的诊治进行了详细介绍。希望童鞋们能关注室壁瘤，早期识别，并规范诊断和治疗。
室壁瘤，是指心脏出现节段性室壁运动异常、室壁运动减弱或消失，乃至反向运动，从而产生心室射血分数降低的区域；其形成会破坏心室的构型，导致收缩及舒张能力受限，恶化心肌梗死的预后，导致心绞痛、恶性心律失常、栓塞等严重并发症，甚至导致死亡。
室壁瘤有“假”的吗？
1. 室壁瘤按照病理解剖可分为真性室壁瘤和假性室壁瘤，二者的本质区别是心脏是否已破裂。
➤真性室壁瘤
心肌缺血坏死、室壁变薄、收缩力下降、瘢痕逐渐修复，形成薄弱的瘢痕区。心肌收缩时，瘢痕区域膨出呈袋状、囊状或不规则状的反向运动。部分室壁瘤在舒张期亦膨出，称为解剖真性室壁瘤。如果心室壁心肌未完全坏死，仅出现室壁运动消失或矛盾运动，使心功能下降，则称为功能性真性室壁瘤。
真性室壁瘤按病程又分急性和慢性。急性室壁瘤多在心肌梗死24小时内形成，而15天后发生的室壁瘤被称为慢性室壁瘤。急性室壁瘤容易发生心脏破裂，需要特别警惕。
➤假性室壁瘤
假性室壁瘤的形成是由于心室壁破裂，破口周围由血栓堵塞或粘连，室壁瘤壁由心包膜组成。
2. 其他分型：根据心脏影像学诊断标准，将室壁瘤按体积大小分为4种。
表1 室壁瘤（LVA）的体积分型
室壁瘤有哪些表现？
室壁瘤主要临床表现包括：
心绞痛：是最常见的临床症状。
呼吸困难：第二位常见的临床症状。
心律失常：发生比例高达1/3，可以为房性，也可为室性心律失常。轻者可以出现心悸，严重者可以出现晕厥，甚至猝死。
心功能不全的表现：室壁瘤可以使心功能下降，从而引发不同程度的心衰症状。
血栓栓塞表现：一般血栓栓塞的发生机会较小，但可引起脑卒中、再发心肌梗死以及肢体或脏器的缺血症状。
如何早期识别室壁瘤？
急性室壁瘤在患者住院期间就会出现，而慢性室壁瘤可能在患者出院时还没有形成。室壁瘤发生的时间不同，因此如何早期识别、早期诊断就成为需要掌握的内容。
1. 心电图
心电图是心内科最有用的检查了，操作简便而且无创，价格便宜，是初筛室壁瘤最简单也是最初步的方法，缺点是敏感性及特异性都较低。
既往观点认为，急性心梗后ST段持续抬高0.6 mv应考虑室壁瘤形成。有研究显示，ST段持续抬高（V１-V３≥0.25 mv，V４-V６≥0.15 mv）可提高心电图诊断的敏感性与特异性。
图1 室壁瘤的心电图表现
在心电图初筛后，利用其它检查可以最终明确室壁瘤的诊断。
2. 超声心动图
超声心动图相对其它影像学检查价格便宜，无辐射，操作较方便，患者容易接受，对于室壁瘤诊断敏感性、特异性较高，是目前应用最广泛的室壁瘤检查手段。心肌梗死急性期进行超声心动图检查在评价心脏功能的同时，可以及时发现室壁瘤形成。
图2 室壁瘤的超声心电图表现
随着超声技术的提高，三维超声的出现，超声诊断的准确性、可靠性大大增强，但精准程度仍不及MRI检查。另外，超声检查的精准程度受限于操作者的经验，并且受到所取层面等干扰，会造成室壁瘤的诊断遗留。因此，即使超声心动图回报未提示室壁瘤形成，也不能避免漏诊。
室壁瘤的放射学检查包括哪些？
1. 胸片
常规的胸部X光检查有时可以发现较大的室壁瘤。如下图，心影增宽，左心缘有局限性膨出，提示室壁瘤形成。
图3 室壁瘤的胸片表现
2. 胸部CT
胸部CT平扫可发现膨出的室壁瘤，特别是三维重建图像更有利于病变区域的诊断分析。利用收缩期及舒张期图像制作电影数据，观察心肌运动情况，并结合静止三维图像，会更好地提高室壁瘤诊断的敏感性和特异性。
图4 CT发现室壁瘤
3. 心脏MRI
核磁共振诊断室壁瘤的精确性较高，影像学改变包括室壁局限性显著变薄；室壁变薄部呈低信号；舒张期变薄部室壁局限外凸；收缩期增厚消失；变薄部室壁反向运动。
图5 MRI发现室壁瘤
优点是除了诊断室壁瘤，还可以直观地显示左室的大小、形态、厚度、附壁血栓等情况，准确测量左室的厚度、心腔内径，可显示周围冠脉的走形。比较适合室壁瘤的术前评估，包括室壁瘤形态、范围，左心功能、周围血管走行等，有利于指导手术避免损伤。缺点就是价格较贵、检查方便性较差。
4. 心室造影
心室造影检查是诊断室壁瘤的金标准，可以直观地反映出反映出心室大小 、形态 、运动状态等情况，包括瓣膜情况，有无反流。由于造影检查具有有创性，要求技术水平较高，临床开展不普遍，患者接受程度也较低。
图6 造影发现室壁瘤
5. 心肌核素显像
心肌核素显像属于新型的无创检查方法，可以较好地诊断室壁瘤。其优势是能够评估存活心肌，有利于指导手术范围，同时可以预测患者长期预后。但由于设备有限，检查费用较高，目前不作为常规诊断的检查手段。
室壁瘤的治疗包括内科保守治疗与外科手术治疗，请关注下周文章：如何评估和治疗室壁瘤？
参考文献：
[1] 孙逸平, 王艳艳, 刘现亮, 等. 急性心肌梗死后左心室室壁瘤的诊治进展. 滨州医学院学报. 2016, 39(5): 367-370.
[2] 梁韬 , 陈晓亮, 吴菊芳, 等. 冠心病室壁瘤的CT影像学表现. 广东医学. 2013 ,34(23): 3644-3646.
图片来源：
https://emedicine.medscape.com/article/351881-overview
http://www.learningradiology.com/notes/cardiacnotes/ventaneurysm.htm
经典病例：
