病例回顾

53岁女性，右利手，由于急性胃炎而被送往医院就诊。入院后2天，患者突然出现了复视症状，主要是眼球向下或向左转动时出现。患者既往有高血压和高脂血症的病史，每天服用雷米普利5 mg，阿托伐他汀40 mg治疗。体格检查显示，患者的右侧上斜肌麻痹，余未见明显异常（图1A～图1C）。

图1  患者的照片

A：头的初期位置，头倾斜的方向远离受累的上斜肌，倾向左侧，为代偿头位；

B：左侧上斜肌作用正常；

C：右侧上斜肌异常，内收功能受损

患者的Bielschowsky歪头试验结果为阳性，头部向受累的上斜肌侧倾斜时，患者的复视变得更为严重；而当头向左侧倾斜时，患者的复视可出现改善。

患者接受了脑部MRI扫描，结果显示中脑水平左侧的滑车神经束走行区域出现局部的弥散受限，符合脑梗死的表现，同时与患者的临床表现相吻合（图2）。此外，MR血管造影没有发现颅外椎动脉夹层的证据。

图2  脑部MRI扫描的轴位弥散加权成像（DWI）

可见患者中脑导水管外侧区域的局部高信号病变，与急性左侧滑车纤维束梗死相一致

经治医生对患者的卒中危险因素进行了筛查，并做出了2型糖尿病的新诊断。患者开始接受阿司匹林治疗，将阿托伐他汀的剂量增加到80mg，以及二甲双胍每日两次，并且对患者进行糖尿病管理的教育。患者的复视问题通过棱镜眼镜得到了改善。

病例启示

滑车神经核位于中脑下部下丘的水平。它位于中脑导水管的前外侧，紧邻动眼神经核下方。在出颅之前，滑车神经束绕过中脑导水管交叉到对侧，然后通过海绵窦的侧壁，通过眶上裂入眶，支配上斜肌。

图3  下丘水平的中脑解剖示意图

图中展示出了滑车神经及其相关结构的解剖关系，本文中患者的脑梗死位置累及了左侧的滑车神经束

滑车神经麻痹的临床表现有时并不是十分明显，但通过头倾斜可以为滑车神经麻痹的诊断提供一个有用的线索，即将头倾向远离受累的上斜肌的方向可以改善复视的症状。

创伤是导致孤立性滑车神经麻痹最常见的原因，其次是微血管缺血，通常脑部影像学不会出现阳性表现。而脑干的卒中（常为出血性卒中）也是孤立性滑车神经麻痹的一个罕见原因。

本例患者的中脑左侧出现了一个很小的梗死灶，因而引起了对侧的滑车神经麻痹。滑车神经的解剖具有一定独特之处，它是唯一一支纤维完全源于对侧核，并且在出中脑时交叉的颅神经，因此，出现滑车神经麻痹症状的一侧位于脑干病变的对侧，这点需要注意。

知识链接：歪头试验

当头位倾斜时，正常人会出现姿势反射，使两眼的垂直轴始终保持垂直地面，主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直肌麻痹。

当头向右肩倾，使眼球内旋的肌肉为右眼上斜肌，它同时有下转作用。右眼的上直肌正常，与上斜肌的下转力量平衡。若右眼上斜肌麻痹，则其下转作用不足以对抗右眼的上直肌的上转作用，使得此时右眼上斜。

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医脉通编译自：Tarig Mohammed Abkur. Trochlear nerve palsy. Pract Neurol published online September 16, 2017.