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子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。本专题梳理了子宫内膜异位症最新的诊治进展。
子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。
| 疾病名称 | 子宫内膜异位 |
| 国标ICD编码 | N80.901 |
| 助记码 | ZGNMYW |
| 性别限制 | 女 |
| 相关疾病 | 子宫子宫内膜异位（N80.001） |
| 子宫颈子宫内膜异位症（N80.002） | |
| 卵巢子宫内膜异位（N80.102） | |
| 输卵管子宫内膜异位（N80.201） | |
| 腹膜子宫内膜异位（N80.301） | |
| 盆腔腹膜子宫内膜异位（N80.302） | |
| 盆腔子宫内膜异位（N80.303） | |
| 阴道子宫内膜异位（N80.401） | |
| 直肠子宫凹子宫内膜异位（N80.402） | |
| 直肠阴道隔子宫内膜异位症（N80.403） | |
| 肠子宫内膜异位（N80.501） | |
| 腹壁子宫内膜异位（N80.601） | |
| 皮肤瘢痕子宫内膜异位（N80.602） | |
| 腹壁瘢痕子宫内膜异位症（N80.651） | |
| 膀胱子宫内膜异位（N80.801） | |
| 输尿管子宫内膜异位（N80.802） | |
| 外阴子宫内膜异位（N80.803） | |
| 子宫韧带子宫内膜异位（N80.804） | |
| 骶前子宫内膜异位症（N80.805） | |
| 妊娠合并子宫内膜异位（O99.807） | |
| 腹腔镜下子宫内膜异位清除术（68.295） | |
| 子宫内膜异位病灶清除术(68.296) |
内异症的诊治总流程
| 子宫内膜异位症的诊治指南 | 中华妇产科杂志 | 2015 | 03 |
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|---|---|---|---|---|
| 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症的诊治指南[J]. 中华妇产科杂志, 2015,50(8):161-169.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.03.001 | ||||
子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病,目前其发病率有明显上升的趋势,但诊断与治疗仍有诸多问题有待解决.为使子宫内膜异位症的诊治规范化,由郎景和教授牵头的中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组经反复讨论、草拟方案,五易其稿后遂成此文,以期有助于指导临床医生的工作。
| 子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 | 中华妇产科杂志 | 2007 | 09 |
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|---|---|---|---|---|
| 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范.[J]. 中华妇产科杂志, 2007,42(9):645-648.DOI: 10.3760/j.issn:0529-567x.2007.09.020 | ||||
以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即"在位内膜决定论"；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。
相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。
内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7～10倍。
1．内异症的临床症状具有多样性：
最典型的临床症状是盆腔疼痛，70％～80％的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。
2．侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状：
肠道内异症常有消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。
3．不孕：
40％～50％的患者合并不孕。
4．盆腔结节及包块：
17％～44％的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。
5．其他表现：
肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。
血清CA125水平检测：CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。
影像学检查：彩超检查，主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值，典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点；经阴道或直肠超声、CT及MRI检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。
腹腔镜检查：目前，内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察，术中要仔细观察盆腔，特别是宫骶韧带、卵巢窝这些部位。确诊需要病理检查，组织病理学结果是内异症确诊的基本证据（但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据）；病理诊断标准：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。
可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为10%～15%。
手术治疗
（一）手术治疗的目的
手术治疗的目的：（1）切除病灶；（2）恢复解剖。
（二）手术种类及选择原则
1．保守性手术：
即病灶切除术。保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。保守性手术以腹腔镜作为首选。
2．子宫及双侧附件切除术：
切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。
3．子宫切除术：
切除全子宫，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。
4．神经阻断手术：
如宫骶韧带切除术（LUNA）、骶前神经切除术（PSN）。由于手术的治疗效果不够理想，以及手术的风险，目前已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。
（三）手术前准备
1．充分的术前准备及评估。
2．充分的理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统以及肠道损伤的可能性。
3．对DIE患者，应做好充分的肠道准备。
4．阴道直肠隔内异症患者，术前应行影像学检查，必要时行肠镜检查及活检以除外肠道本身的病变。有明显宫旁深部浸润病灶者，术前要常规检查输尿管、肾是否有积水，如果有输尿管肾盂积水，要明确积水的部位及程度以及肾功能情况。
5．必要时泌尿外科及普通外科的协助。
（四）手术实施的要点
1．充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘连，以恢复解剖。
2．腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。可进行烧灼、汽化或切除。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁。创面以低功率的电凝或缝合止血。手术时要注意组织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。
3．DIE处理比较困难。病变未侵犯直肠或结肠壁，尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或肠段，以病灶减灭为宜。如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血，则酌情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠段切除加吻合术（segmental excision and re-anastomosis）。
4．输尿管内异症造成输尿管梗阻时，可根据病变情况及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。术前输尿管内放置双J管作为指示。
5．膀胱内异症应以施行病灶切除为主。
6．合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。
7．手术完成后反复冲洗盆腹腔。手术创面应用防粘连制剂预防粘连。
药物治疗
（一）治疗的目的
抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。
（二）选择原则
1．应用于基本确诊的病例，不主张长期"试验性治疗"。
2．尚无标准化方案。
3．各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。
（三）可供选择的药物
主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）五大类。
（四）常用的药物治疗方案、作用机制及副作用
1．NSAID：
用法：根据需要应用，间隔不少于6 h。
作用机制：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；（3）直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。
副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。
2．口服避孕药：
用法：连续或周期用药，持续6个月及以上，可较长时间用药。
作用机制：抑制排卵。
副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓的风险。
3．高效孕激素：
用法：连用6个月。
作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。
副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常。
4．孕三烯酮：
用法：2.5 mg，2～3次／周，共6个月。
作用机制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素的甾体激素。主要作用机制是减少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。
副作用：雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外，还可能影响脂蛋白代谢，可能有肝功能损害及体质量增加等。
5．GnRH-a：
用法：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每28天1次，共用3～6个月或更长时间。
作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。
副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能。
6．GnRH-a+反向添加方案：
理论基础："雌激素窗口剂量理论"学说，不同组织对雌激素的敏感性不一样，将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围［雌二醇水平在146～183 pmol/L（即40～50 pg/ml）之间］，则既不影响治疗效果，又可减轻副作用。
反向添加（add-back）方案：（1）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5～1.5 mg/d，或结合雌激素0.3～0.45 mg/d，或每日释放25～50 μg的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羟孕酮2～4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日1片。
（2）单用孕激素方案：每日醋酸炔诺酮1.25～2.5 mg。
（3）连续应用替勃龙，推荐1.25～2.5 mg/d。
反向添加的注意事项：（1）何时开始反向添加尚无定论。（2）应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。
7．联合调节：
3个月内的GnRH-a短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药，如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日2次，每次1片。
（五）有前景的药物
包括芳香酶抑制剂、促性腺激素释放激素拮抗剂及选择性PR调节剂（selective progesterone receptor modulator, SPRM）都是值得进一步进行研究的内异症治疗新药。
