代谢手术治疗糖尿病

随机问十几个身边的大夫和糖尿病患者，知道可以用代谢手术方式治疗糖尿病，那真是极少的。控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等传统内科治疗才是我们奉之为圭臬的治疗方式! 突然来这么一个新名词，臣妾是真不知道啊！

其实,代谢手术治疗糖尿病是Pories等在实施胃旁路手术治疗病态肥胖症时的偶然发现。这些肥胖症患者接受手术后，不仅体重显著下降，而且其并发的2型糖尿病(T2DM)病情得到意想不到的缓解。随之，这种偶然就有了许多前瞻对照性的研究进行效果佐证，更有经济学前景分析等。近来，国内外减重手术呈现跳跃式的发展,有的甚至发展出独立的减重外科分支。减重手术不但是病态性肥胖患者目前唯一有效的治疗方法，而且逐渐发展为代谢性手术,为难治性的肥胖合并糖尿病患者提供了一种新的治疗方法。

代谢（减重）手术包括三大类：限制性、吸收不良性、限制-吸收不良性。其治疗机制是通过手术缩小胃或者修改正常消化道路径，减少食物的摄入与吸收，并改善胃肠道代谢和分泌功能，由于正常消化吸收通路被绕过，食欲降低，能量摄取得意减少，改善机体的糖代谢状态，减轻胰岛素抵抗，而且改进或者减少胰岛细胞的凋亡，因此通过胃肠手术治疗，符合手术适应证的糖尿病患者能够得到彻底治愈或得到一定程度的改善。

减重手术虽然疗效显著，但临床风险同样突出。为合理、规范地治疗糖尿病，现已出台多类指南和专家共识。

用一句话总结糖尿病代谢治疗的适应证，可以总结为“高度肥胖、年轻且降血糖治疗抵抗”的患者。

在2011年由中华医学会糖尿病学分会和中华医学会外科学分会共同发布的《手术治疗糖尿病专家共识》中，代谢手术治疗糖尿病的适应证分为以下几种：

1．BMI≥35kg/m²的有或无合并症的T2DM亚裔人群中，可考虑行减重/胃肠代谢手术。

2．BMI 30～35 kg/m²且有T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一。

3.BMI 28.0～29.9 kg/m²的亚裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖(女性腰围>85 cm，男性>90 cm)且至少额外的符合2条代谢综合征标准：高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压。对上述患者行减重/胃肠代谢手术也可考虑为治疗选择之一。

4．对于BMI≥40 kg/m²或≥35 kg/m²伴有严重合并症；且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意情况下，LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一。

5.对于BMI 25.0～27.9 kg/m²的T2DM患者，应在患者知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。

6．年龄<60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者。

而在中华医学会糖尿病分会2013年发布的《中国2型糖尿病防治指南（基层版）》中，手术治疗糖尿病的指征则为：

1．2型糖尿病、BMI≥35 kg/m²患者；

2．2型糖尿病BMI 32～34.9 kg/m²，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上HbA1c≥7.0%；

3．年龄在18～60岁之间；

4．2型糖尿病病程≤5年；

5．胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3 mg/L；

6．无其他腹部手术的禁忌证。

大量国内外研究结果提示，减重手术是当前唯一能治疗糖尿病的长期有效方式。减重手术包括三大类：限制性、吸收不良性、限制-吸收不良性。

目前减重手术术式主要有4种，分别是胃绕道术、袖状胃切除术、可调节胃束带术、胆胰旷置和十二指肠转流术。其中，胃绕道术和可调节胃束带术是目前最常用的两大术式。此外，一些新的术式也逐渐开始应用于糖尿病治疗，包括十二指肠空肠绕道和回肠转位手术等，但仍需进一步的随访观察及进行大样本的随机对照研究来明确其疗效。

虽然“一次手术、终身无需服药，彻底根治糖尿病”的诱惑是巨大的，但糖尿病代谢手术并非人们想象中那么美好，任何减重手术的选择均是个性化的，也必然有手术相伴而行的各种风险，诸如营养不良、肠梗阻、吻合口瘘、肺栓塞乃至于死亡等风险。因此，需由具备内分泌专业知识的内科医生进行严格筛选，在具备资质的医院进行手术并进行严格术后随访。

总之，虽然糖尿病外科手术的发展红红火火，但目前仍然认为，内科治疗是糖尿病治疗的基础，并且贯穿于整个糖尿病治疗的始终；在此基础上，内外科医师需要进行积极有效的分工合作，共同致力于最大限度地降低糖尿病给患者带来的痛苦和负担。